Il ruolo sociale della scienza e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

di Abdul Ghaffar, all’incontro preparatorio al Terzo Incontro del Congresso Mondiale per la libertà di ricerca scientifica 

 

Direttore esecutivo, Alliance for Health Policy and Systems Research, OMS

È un onore e un piacere essere qui. Grazie di averci invitati. Il dibattito che si è appena concluso è stato molto acceso e importante. Avrete visto che nell’ultimo giorno e mezzo, questa è stata la sessione più lunga[1]: il motivo è, ovviamente, il denaro.

Vorrei però parlare di qualcos’altro, perché come hanno sottolineato alcuni colleghi, la scienza non è solo quella biomedica e non si riduce alla questione dei brevetti. Lo spettro della scienza è molto più ampio e parlo di salute soltanto perché è l’argomento che conosco più da vicino. Si va dalla ricerca biomedica di base alle scienze sociali, poi c’è un altro spettro, quello dell’applicazione, della scienza delle politiche, della scienza dei sistemi, e in quel caso i brevetti non esistono. Certamente sapete che le vite di molti bambini sono state salvate grazie al sale di reidratazione orale, per cui non esiste brevetto. Lo stesso si può dire delle cinture di sicurezza, che hanno salvato milioni di vite di uomini e donne e persone con disabilità.

Il problema però è: stiamo guardando da una prospettiva di sistema? Il sistema di distribuzione di un farmaco dipende dalle risorse umane, dagli incentivi, dall’amministrazione, dalla corruzione, dal funzionamento dell’accesso al sistema, che non è solo geografico o finanziario, ma anche sociale e culturale. È dunque questo, a mio avviso, il limite alla libertà della scienza. Dobbiamo guardare alla prospettiva di sistema e chiederci: “Possiamo aumentare il numero di quelle cose la cui efficacia è dimostrata?”.

Il problema della sanità pubblica è che chi, come me, opera in questo settore, è impantanato in studi clinici randomizzati e questo è lo standard per qualunque ricerca. Se conduciamo una ricerca nel campo delle scienze sociali, i nostri sforzi sono considerati di poco conto. Se conduciamo una ricerca mirata alle politiche, nessuno ha idea di cosa sia. Questo è un primo problema. L’altro problema è che se davvero vogliamo migliorare la salute del sistema, non si riduce tutto all’epidemiologia e alla statistica. C’è bisogno della scienza sociale. C’è bisogno di politiche pubbliche. C’è bisogno di capire il nostro comportamento organizzativo. C’è bisogno di capire le scienze gestionali. È così che si può migliorare la prestazione del sistema, perché il sistema è dipendente e interdipendente; si apprendono cose sempre nuove e quindi non sono solo la statistica e l’epidemiologia a essere importanti. Non dico che non siano importanti, ma c’è anche altro.

Per quanto riguarda le riviste mediche, parlando con Richard Horton scoprireste che se presentate un articolo attinente alle scienze sociali, il vostro articolo non verrà preso in considerazione, perché a The Lancet non c’è nessuno che possa rivederlo: i loro revisori si occupano essenzialmente di scienze biomediche. Penso quindi che dobbiamo compiere qualche passo se vogliamo far sì che la scienza divenga più sociale e più libera; dobbiamo coinvolgere redattori e direttori delle riviste mediche e andare oltre la scienza biomedica.

Una sfida collegata attiene alla capacità di progettare e divulgare e qui entra in gioco la discussione sul Nord e il Sud del mondo. Essendo studiosi di scienze, sappiamo bene come svolgere un certo tipo di ricerca biomedica, di epidemiologia, di statistica ecc. e sappiamo come scrivere un articolo che verrà pubblicato da una rivista medica. Alla maggior parte di noi, però, manca quell’abilità che uno dei nostri colleghi ha chiamato “comunicazione della scienza”. La maggior parte di noi non è né interessata né preparata a divulgare la scienza sia a destinatari che possano capirla, sia ad altri destinatari potenzialmente più importanti, come chi mette a punto le politiche, chi le applica, chi amministra i programmi o il pubblico in genere.

C’è poi la questione relativa ai finanziamenti alla ricerca, che nel Sud del mondo continuano a crescere (soprattutto in Cina, in India, in Brasile, in Sudafrica), mentre altrove non è così. Il denaro proviene perlopiù dal settore pubblico, ma non basta. C’è un ovvio problema di comunicazione tra gli scienziati e la società e l’aspetto più importante è che coloro che prendono le decisioni hanno una formazione burocratica. Capiamo bene che quando essi sviluppano politiche o prendono decisioni – siano esse politiche o scientifiche – queste devono poggiare su evidenze scientifiche. Io sono un dottore in medicina e posso dire che i dottori in medicina guardano a se stessi come a medici praticanti più che a scienziati: mettono in pratica quanto hanno appreso nelle rispettive facoltà di medicina e quando si trovano davanti a una difficoltà non aprono un libro per poi tornare in sala operatoria; pensano al loro professore di chirurgia che faceva loro da mentore e insegnava loro cosa fare in determinate circostanze.

Dobbiamo quindi porci in dialogo con le persone cui spetta prendere le decisioni. Poiché c’è un divario tra ricerca e politiche, pensiamo sia importante incorporare il sapere biomedico nelle politiche, ma in ultima analisi, quando c’è da prendere decisioni, queste riguardano soprattutto la destinazione delle risorse finanziarie, le risorse umane, le competenze da mettere a disposizione. Penso che chi prende le decisioni nel Sud del mondo abbia scarse possibilità di accedere, valutare e utilizzare le evidenze scientifiche laddove richieste.

Gli ultimi punti che vorrei illustrare riguardano le conseguenze negative delle innovazioni tecniche. Talvolta si guarda alle tecnologie come a beni ed entra in gioco il profitto. Non sono un esperto e non voglio iniziare una discussione sui benefici o sulle ripercussioni negative del profitto sul bene o sull’interesse pubblico. Porterò un solo esempio: provengo da un Paese che ha quasi duecento milioni di abitanti e che confina con un Paese popolato da un miliardo di persone. In India, in Pakistan, in Bangladesh, in Nepal, nell’Asia meridionale alcuni hanno una concezione di queste tecnologie improntata al marketing, il che vuol dire che ogni donna incinta – che sia povera o che sia ricca – deve fare da una a tre ecografie. Tutti noi sappiamo che la gravidanza non è una malattia bensì un fenomeno fisiologico e nella maggior parte dei casi procede normalmente, eppure il marketing è stato così efficace che anche la moglie del più povero abitante del villaggio più povero e sperduto utilizza tutte le risorse a sua disposizione per farsi fare almeno una o due ecografie. Non aiuta, ma è quanto si sta facendo.

Come possiamo fare questa cosa mentre forziamo gli incentivi senza guardare all’interesse pubblico e senza regolamentare? Quello della regolamentazione è un problema legato allo sviluppo. Se si ha un maggiore sviluppo, si ottiene un miglior sistema legale e quindi si hanno migliori avvocati e la società civile diviene molto più forte. Se però non si è arrivati a quel livello di sviluppo, si viene sfruttati. Trovo che se davvero vogliamo parlare di libertà e dell’aspetto sociale della scienza, dobbiamo individuare un modo di raggiungere un equilibrio che guardi alla responsabilità sociale.

Ho sentito dire a qualcuno che la competizione e la concorrenza sono aspetti intrinsechi della mente umana. Io credo che la competizione sia importante, ma se fosse il massimo desiderio della mente, oggi non saremmo qui, in questa cornice europea. Si prova a unire le forze e a essere più responsabili, ad avere una responsabilità sociale che è quella di aiutarsi gli uni con gli altri, perché gli esseri umani dipendono gli uni dagli altri e non solo dal denaro.

Nello statuto dell’OMS c’è un articolo che prevede la promozione della ricerca in ambito sanitario, per cui l’OMS commissiona, conduce e finanzia la ricerca e talvolta studi clinici, ma ci concentriamo soprattutto su un tipo di ricerca che guarda ai sistemi e alle politiche sanitarie. Ecco i dati: abbiamo più di trentacinque dipartimenti che si occupano di ricerca e spendiamo oltre duecento milioni di dollari per biennio. Non è una cifra enorme, ma è comunque significativa.

Negli ultimi quattro anni abbiamo fatto varie cose. L’OMS ha messo a punto una strategia di ricerca per la salute, che comprende l’intero spettro che va dalla ricerca biomedica alla scienza sociale, passando per la ricerca sulle politiche applicate. I princìpi sono tre: qualità, impatto, inclusività. Niente di nuovo, ma sono tutte cose che chi si occupa di ricerca vorrebbe avere, a partire dalla qualità. Chi si occupa di ricerca, poi, vorrebbe valutare l’impatto del proprio lavoro e vorrebbe che fosse inclusivo, che avesse un effetto positivo per tutti.

Ci stiamo concentrando su quattro aree. Di recente – specie nel mio dipartimento, che è l’Alleanza per la ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie – abbiamo iniziato a istruire gli utenti delle ricerche, chi le applica, chi amministra i programmi e chi sviluppa le politiche. Lavoriamo poi con i Paesi con l’obiettivo di fissare le priorità, perché crediamo sinceramente che sia molto utile e sarebbe molto bello avere una tabella di priorità di ricerca globali che sia pubblicata su The Lancet o sul British Medical Journal. Credo però che la maggior parte dei Paesi abbia le proprie necessità specifiche e i propri canali di finanziamento, per cui è naturale che l’OMS li assista. Abbiamo standard e linee guida basate su vari meccanismi. Anche il nostro comitato di revisione, che ho avuto il piacere di presiedere per due anni, ha le sue linee guida. La quarta priorità è il trasferimento dell’evidenza scientifica nella pratica. Lavoriamo per far sì che la conoscenza si traduca in programmi a livello sub-nazionale e talvolta nazionale.

Un’altra cosa che abbiamo fatto è la creazione del Collaborative Working Group (CWG), che è un gruppo consultivo composto da esperti. Nel 2003 si è insediata una commissione sui diritti di proprietà intellettuale, l’innovazione e la sanità pubblica; nel 2006 gli Stati membri hanno avviato un gruppo di lavoro governativo; nel 2008 si è formato un gruppo consultivo di esperti sul coordinamento e il finanziamento di ricerca e sviluppo; nel 2010 ci siamo concentrati molto su ricerca e sviluppo, che è diventato un “tema caldo”. Nonostante il gran numero di consultazioni, stiamo ancora lavorando sugli Stati membri perché essendo un’organizzazione multilaterale entra in gioco molta politica. Ci sono Stati membri che non vogliono trattati, cosa che rientrava tra le raccomandazioni del gruppo. Poiché il tempo passa, parlerò dell’ambito di interesse del CWG, che è soprattutto quello del finanziamento e del coordinamento di ricerca e sviluppo nel campo della sanità. L’organo opera in seno all’Assemblea mondiale della Sanità, ma di questo non dobbiamo preoccuparci in questa sede. Vi sono poi le patologie di tipo 1, 2 e 3. Quali sono stati, però, i punti affrontati nel rapporto di questo gruppo di lavoro? Gli scarsi finanziamenti destinati a ricerca e sviluppo. Mi sembra che ieri qualcuno abbia detto che il 2% della ricerca e sviluppo mondiale in ambito sanitario si concentra sui tipi 2 e 3, che sono soprattutto patologie tropicali e di altro genere che colpiscono Paesi a reddito medio e basso. In uno studio pubblicato nel 2002 si è rilevato che sedici farmaci su un totale di 1.393 erano per le malattie tropicali e la tubercolosi. Capite, quindi, che non ci sono molti incentivi perché non c’è mercato ed è naturale, lo vediamo noi stessi. Penso però che abbiamo la responsabilità morale e sociale, almeno in quanto organizzazione multilaterale, di gettare luce su questa situazione e compiere passi avanti.

Non voglio poi entrare nel merito dell’argomento dei brevetti e dei prezzi eccessivi, della mancanza di incentivi, degli investimenti commerciali, della scarsa ricerca e sviluppo e via dicendo. Il coordinamento di ricerca e sviluppo a livello globale non è cosa semplice. Tutti noi riconosciamo che un coordinamento efficace richiede informazioni aggiornate e affidabili, che non sono sempre disponibili, impegno e legittimazione da parte degli scienziati e degli Stati membri, finanziamenti.

Ci sono stati vari tentativi di compiere progressi e illustrerò quanto sta succedendo, perché l’OMS riveste un ruolo molto importante. La raccomandazione principale è che ricerca e sviluppo si dovrebbero concentrare sulla conoscenza aperta e l’innovazione, sull’essere competitivi rispetto ad alcune piattaforme di sviluppo e disporre di schemi di open source, Open Access e prezzi di messa in comune delle risorse. Alcuni chiedono: “Se vogliamo mettere le risorse possiamo avere un prezzo per l’intera istituzione, per l’intera organizzazione?”. Sui meccanismi di finanziamento l’OMS, gli Stati membri e i partner dicono sin dagli anni Novanta che la percentuale di PIL destinata a ricerca e sviluppo dovrebbe crescere. Per quanto riguarda le altre raccomandazioni formulate nel 1990 e nel 2004, alcuni paesi sono stati più bravi di altri a rafforzare le strutture di ricerca e sviluppo e il trasferimento di tecnologia. Anche la necessità di rafforzare tali strutture viene ribadita da venti-venticinque anni, ma in ultima analisi si tratta di denaro. La Commissione europea riserva molta attenzione a questo punto. I governi nazionali non altrettanto. Quanto al coordinamento: abbiamo istituito un osservatorio globale su ricerca e sviluppo in ambito sanitario e un relativo meccanismo consultivo sotto gli auspici dell’OMS, che ha buone possibilità di andare avanti.

L’attuazione di uno strumento globale vincolante in materia di ricerca e sviluppo e innovazione è invece, secondo me, improbabile. Si dovrebbe poi avviare un negoziato formale su una convenzione internazionale e su ricerca e sviluppo in ambito sanitario a livello globale. L’ipotesi è sul tavolo ma è molto poco probabile che vi si dia seguito, poiché c’è una forte resistenza da parte di alcuni Paesi ad alto reddito. Questo è dunque il piano strategico contenuto nella Risoluzione 6622 dell’Assemblea mondiale per la Sanità che è stata formulata quest’anno. Gli Stati membri hanno chiesto al Direttore generale dell’OMS di fissare norme e standard per la ricerca e lo sviluppo in ambito sanitario, di istituire l’osservatorio, di valutare meccanismi di finanziamento inclusi quelli per la messa in comune delle risorse, di valutare meccanismi di coordinamento e di attuare alcuni progetti di ricerca e sviluppo nel settore sanitario. Dal 3 al 5 dicembre (2013) si terrà un incontro a Ginevra per discutere nuovi progetti di implementazione.

C’è poi una strategia dell’OMS sulla ricerca in ambito sanitario, che però riguarda politiche e sistemi più attinenti alle necessità del Sud del mondo. Nel 2012 abbiamo messo a punto una strategia intitolata Changing Mindset (“Cambiare mentalità”). Illustrerò brevemente lo scopo di questa strategia di ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie, che unisce le sfere della ricerca e delle politiche, nonché le diverse discipline di ricerca che concorrono a dare il proprio contributo in questo settore. Alcuni colleghi mi hanno detto che è necessario adottare un approccio di ricerca multidisciplinare, cosa che sosteniamo anche noi.

Purtroppo, ciascuno di noi è formato ai fini della propria disciplina d’appartenenza e non ci sono incentivi a lavorare in un’équipe multidisciplinare a causa di questioni quali la paternità dell’opera, i brevetti, le pubblicazioni, le promozioni ecc. Dunque sembra una cosa molto bella e auspicabile, ma sono poche al mondo le scuole in cui si possono formare équipe multidisciplinari da coinvolgere. Anche gli enti finanziatori hanno richieste specifiche, per cui gli incentivi scarseggiano. Ad ogni modo, crediamo sia importante promuovere approccio multidisciplinare se si vuole rafforzare la ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie.

Per chiarire gli obiettivi della ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie, c’è un apposito capitolo all’interno del rapporto: s’intitola Coming of Age (“L’età adulta”), perché non dobbiamo per forza continuare a competere. Gli studi clinici randomizzati non dovrebbero essere il solo standard esistente. Agli scienziati sociali che non si occupano di salute non servono studi clinici randomizzati. Agli esperti di politiche pubbliche dell’Harvard Business School non servono gli studi clinici randomizzati. E queste persone fanno molte cose buone, che favoriscono la salute di chi vive su questo pianeta. Ci sono poi, com’è ovvio, questioni metodologiche, e stiamo promuovendo il passaggio a nuovi paradigmi per i i sistemi sanitari. La considerazione di fondo, quindi, era che chi prende le decisioni e chi formula le politiche storicamente percepisce questi studiosi come qualcosa di diverso e distante; noi vogliamo invece che essi siano coinvolti.

Inoltre ci sono alcuni temi-chiave che vorrei affrontare con voi, chiarendo anche il concetto di ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie e la questione metodologica. La ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie è tesa a risolvere problemi più che a vagliare ipotesi. È questa la differenza. Di fronte a un problema, un amministratore o un legislatore potrebbero chiedervi di utilizzare le diverse discipline a vostra disposizione, che possono andare dalla statistica epidemiologica, alle politiche pubbliche e altre scienze gestionali. La ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie ha un maggiore contatto con la realtà e utilizza il contesto per comprendere i problemi. Il contesto si è dimostrato un aspetto efficace, anche in Ghana, dove le statistiche potrebbero non applicarsi allo stesso modo in una medesima area. C’è molto da imparare. Gli standard per la ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie dovrebbero riflettere la natura e la varietà dei metodi.

La ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie costituisce un ambito trans-disciplinare. Quanto affermiamo in questo nuovo paradigma è che la ricerca sui sistemi sanitari è guidata dalla domanda e ad avanzare la domanda dovrebbero essere (una volta che hanno individuato le proprie necessità) amministratori e attuatori di politiche. Non vogliamo creare una situazione in cui i legislatori dicono ai ricercatori: “Ecco, questa è la ricerca”, dopodiché i ricercatori stampano ciò che secondo loro deve essere stampato in un’ottica politica. Legislatori e ricercatori operano non solo come alleati, ma come complici responsabili l’uno di fronte all’altro, che devono dare conto anche dei risultati del processo decisionale. Stiamo cercando di imprimere questa concezione nella ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie.

Questa strategia si avvale di un organo consultivo presieduto da Julio Frenk (ex Ministro della Sanità del Messico) e composto da ventinove membri, tra cui il preside dell’Harvard School of Public Health, l’ex ministro della salute indiano e persone come Richard Horton e Tim Evans. Tutti loro sono del parere che la dicotomia tra sapere e utilizzo del sapere sia erronea, ma solo all’interno della ricerca sui sistemi e le politiche sanitarie. Sostengono che un sistema sanitario debba essere un organo che accumula sapere, in cui il sapere viene donato e utilizzato da amministratori, decisori e attuatori che intendono migliorare le prestazioni del proprio sistema sanitario. Il sapere può essere impiegato in modo diverso laddove c’è maggiore connettività tra un’istituzione influente e il quadro in cui essa è posta. Dovrebbe esserci un rapporto di fiducia tra il sistema e l’istituzione, che si tratti di una scuola di sanità pubblica o di pubblica amministrazione. La connettività non dovrebbe però essere d’intralcio all’indipendenza e all’oggettività della ricerca. Per la prima volta, il Rapporto annuale sulla sanità mondiale si occupa di questa ricerca, ricerca che tende alla copertura sanitaria universale. Il nostro Direttore generale, nel rivolgersi all’Assemblea mondiale della sanità, ha detto che la copertura sanitaria universale è il concetto più forte che la sanità pubblica possa esprimere.

Alcune settimane fa ho partecipato al Vertice mondiale della Sanità a Berlino, dov’era presente il Ministro della Sanità ghanese che ha fatto una dichiarazione capace di aprire gli occhi sul potenziale della copertura universale. Ha detto: “Voglio condividere con voi una storia vera: una donna si è presentata a un ospedale ghanese. È stata assistita da medici e infermieri. Le è stata fatta una diagnosi corretta. Le sono stati prescritti degli antibiotici. Li ha assunti finché non è morta ed è morta perché quelli che assumeva non erano veri antibiotici”. Il ministro intendeva dire che se vogliamo davvero arrivare alla copertura sanitaria universale, non dobbiamo guardare soltanto all’accesso ai medicinali, ma anche alla loro distribuzione, alla qualità e così via. Se non esaminiamo l’intero ciclo del sistema, che è interconnesso, uno o due interventi non basteranno a migliorare le cose. Se si guarda alla copertura per la terapia antivirale dell’HIV/AIDS, siamo a percentuali comprese tra il 10 e il 15% (lo stesso accade per la tubercolosi), con una riduzione del tasso di cura nonostante la terapia sia disponibile e debba essere accessibile, anche economicamente. Dovrebbe esserlo, ma non lo è.

In conclusione, questo è il mio messaggio: la copertura sanitaria universale non è raggiungibile senza evidenze scientifiche prodotte dalla ricerca. La ricerca può rispondere a una serie di quesiti legati al raggiungimento della copertura universale, dimostrando come sia possibile migliorare la salute umana, il benessere e lo sviluppo. Ogni paese dovrebbe essere produttore oltre che consumatore di ricerca. La creatività e le capacità dei ricercatori dovrebbero essere impiegate per rafforzare gli studi sia nei centri accademici che all’interno di programmi di sanità pubblica. La ricerca mirata alla copertura sanitaria universale richiede un sostegno nazionale e internazionale. Occorrono sistemi atti a sviluppare piani di ricerca nazionali per raccogliere fondi destinati a promuovere un utilizzo efficace e appropriato dei risultati. Grazie.