ROMA. Cadute dal letto o in corridoio. Durante il ricovero. Perché non c’è il mancorrente, perché il pavimento è scivoloso, perché la luce va diretta negli occhi. Soprattutto perché si è anziani. Ma anche suicidi, strumenti dimenticati nell’addome del paziente, interventi sul malato sbagliato, terapie non corrette, codici del pronto soccorso errati. Ecco i principali “eventi avversi” in corsia registrati dal Sistema informativo per il Monitoraggio degli errori in sanità del ministero della Salute.
La notte
Di fatto è la raccolta di tutte le segnalazioni di incidenti (1918) che arrivano dagli ospedali, dal settantenne che scivola mentre esce dalla camera, alla garza non rimossa dall’intestino, al tentativo di suicido dalla finestra del reparto fino alle reazioni avverse per uno scambio trasfusionale.
Questo il risultato dell’analisi dal 2005 al 2012. In cima all’elenco le cadute (471) che hanno determinato decessi o danni permanenti molto gravi. I motivi? Dalla cattiva gestione del paziente che vuol dire assistenza e controllo alle carenze strutturali dell’ospedale. Come, appunto l’assenza, di appoggi al muro.
Il 92% degli scivoloni, di fatto, sarebbero evitabili. Solo l’8% sarebbe imprevedibile. A rischio gli anziani per la loro difficoltà generale a deambulare e il disorientamento che arriva nel momento in cui l’over 75 viene ricoverato. Soprattutto la notte.
Le conseguenze: la metà dei nonni che cadono in ospedale si rompono il femore e il 20% di loro muore dopo circa sei mesi dall’incidente a causa di complicanze. Una caduta di questo tipo (paziente senza forze e fisico debilitato da malattie croniche) determina un aggravamento della disabilità come una camminata sempre meno sicura. Che, nel quotidiano, può voler dire, avverte la Società italiana di geriatria, «dalla maggiore dolenzia alle gambe, all’ipertensione fino ad un deterioramento dello stato mentale».
Nel 35,6% dei casi il paziente è morto, un trauma grave è stato l’esito per il 15,9% e un reintervento chirurgico è stato necessario per il 10,6%.
Terapie Farmacologiche
Dopo le cadute, i suicidi e i tentati suicidi, in sette anni sono stati 295. Il numero, negli ultimi cinque anni, è calato. Nel 2010, infatti, questo “evento” era al primo posto. Segno che, soprattutto nei reparti psichiatrici, l’assistenza è stata intensificata e le segnalazioni, spiegano al Ministero, «hanno permesso di identificare le situazioni che necessitano maggiore attenzione».
Anche in altri paesi il suicidio ospedaliero è tra gli eventi sentinella più frequenti: negli Stati Uniti ad esempio, dal 1995 al 2010 è stato ogni anno tra i primi cinque eventi segnalati dalle organizzazioni sanitarie.
Per 159 volte l’intervento si è concluso con una “dimenticanza”. Che significa strumenti o materiale lasciato all’interno del paziente. Condizione che, nella stragrande maggioranza dei casi, vuol dire un’ altra volta sotto il bisturi. E poi, per restare in ambito chirurgico, 135 decessi o danni imprevisti dopo l’intervento, 26 pazienti operati nella parte del corpo sbagliata, 32, si legge nel rapporto «procedure errate nel paziente giusto» e più di 16 in quello sbagliato.
Oltre cinquanta donne morte a seguito del parto, 79 “eventi avversi” (decessi o danni gravi) per errori nella terapia farmacologia e 72 quelli di reazioni trasfusionali. A questo quadro il Ministero aggiunge le violenze contro medici, infermieri e pazienti. Ma anche agli errori legati al trasporto fuori e dentro l’ospedale.
L’Associazione Luca Coscioni è una associazione no profit di promozione sociale. Tra le sue priorità vi sono l’affermazione delle libertà civili e i diritti umani, in particolare quello alla scienza, l’assistenza personale autogestita, l’abbattimento della barriere architettoniche, le scelte di fine vita, la legalizzazione dell’eutanasia, l’accesso ai cannabinoidi medici e il monitoraggio mondiale di leggi e politiche in materia di scienza e auto-determinazione.