Entro il 12 giugno saremo chiamati alle urne per il referendum sulla procreazione assistita. Quattro quesiti referendari per abrogare altrettanti articoli, o parti di articoli, della Legge 40 del 2004, quella che regola, appunto, la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA).
Per saperne di più e capire meglio cosa andremo a votare ho chiesto aiuto al Prof. Giovanni Monni, Primario del Servizio Ginecologia e Ostetricia, Diagnosi Genetica Prenatale e Preimpianto – Terapia Fetale all’ospedale Microcitemico di Cagliari, Presidente, dal 2000 al 2002, della SIEOG (Società Italiana di Ecograà Ostetrica e Ginecologica, la più importante società scientifca di Ginecologia e Ostetricia italiana, Vice Presidente Nazionale dell’AOGOI(Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani) e Membro del Consiglio Direttivo EAPM (European Association of Perinatal Medicine). Il Prof. Monni si è dimostrato disponibile e ben lieto di poter informare su questo importante tema. La parola all’esperto. Professore, dal 13 Gennaio la Consulta ha promosso i referendum sulla Procreazione Assistita; lei pensa che l’opinione pubblica sia stata adeguatamente informata in questi mesi? Io credo che fino ad oggi le televisioni e i giornali sardi abbiano avuto un occhio di riguardo per questo importante argomento; i quotidiani e i mass-media nazionali, invece, hanno affrontato marginalmente questo tema. Uniche eccezioni il Corriere della Sera, che quasi tutti i giorni pubblica degli articoli sulla Procreazione Medicalmente Assistita e ha preso posizione uffciale invitando la gente ad andare a votare, e Il Foglio, che sta scrivendo tantissimo sull’argomento: il Direttore, Ferrara, è per andare a votare, ma è contrario a una modifica della legge 40. Per quanto riguarda le televisioni, mi sembra che abbiano dedicato decisamente poco spazio al problema e quando lo hanno fatto, lo hanno fatto in maniera tendenziosa. Un esempio? Gli spazi concessi sono quasi sempre in tarda serata, quando, cioè, c’è poca audience perchè tanti già dormono; e anche quando si parla di Procreazione Assistita in qualche orario maggiormente visibile, le persone invitate sono tutte scelte con criteri discutibili. Le faccio un esempio:è stato invitato più volte il Presidente dell’Associazione Talassemici genovese, che credo abbia un numero di malati associati abbastana esiguo, il quale accetta tutta la normativa della legge 40, e non è stato mai invitato Giorgio Vargiu, Presidente dell’Associazione Sarda Talassemici, che ha più di 1500 iscritti, che ha una posizione molto critica sulla legge 40. O ancora, vengono invitati solo certi ginecologi o genetisti poco incisivi sulla legge, piuttosto che altri. Inviti fatti ad arte. Insomma, più comunicazione e informazione nei giornali che nelle televisioni. La legge 40 consente il ricorso alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita solo in caso di infertilità o sterilità accertata e documentata da atto medico. Chi viene penalizzato? Questo è un passo per certi versi giusto, per certi altri molto rigido. Da un lato è vero che tecniche invasive, come la fecondazione in vitro e l’Icsi(introduzione meccanica nell’ovocita di un singolo spermatozoo) ad esempio, devono essere riservate ai casi in cui vi sia una indicazione medica, dall’altro per penalizza i portatori di malattie genetiche che non potendo accedere alla fecondazione assistita, in quanto fertili sono esclusi dalla Diagnosi Genetica Preimpianto. La gradualità degli interventi, poi, citata nella legge, è giusta fino a un certo punto, perchè ha significato nelle giovani coppie, ma non nelle donne oltre i 38-40. è inutile tentare una serie di stimolazioni ormonali e inseminazioni per arrivare infine, dopo ripetuti insuccessi, alla fecondazione in vitro a 42, 43 anni quando ormai le possibilità di avere una gravidanza sono notevolmente ridotte. Questa imposizione tassativa di utilizzare le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita gradualmente, senza tener conto dell’età e della situazione oggettiva della coppia, costringe il medico a praticare una cattiva medicina. Le faccio un altro esempio pratico: la legge 40 dice che si possono inseminare non più di tre ovociti, e quindi avere la produzione massima di tre embrioni, che non possono essere congelati, ma devono essere trasferiti tutti e tre nell’utero. Trasferire in utero tre ovociti fecondati in una donna sotto i 35 anni significa spesso avere una gravidanza trigemina, che porta inevitabilmente, nel 20-30% dei casi, a parti prematuri e quindi a handicap neonatali, soprattutto neurologici, oltre a tante altre complicanze materne e fetali e porta all’assurdità che la donna può richiedere, in gravidanza, l’interruzione selettiva di uno o due embrioni. Questo è consentito dalla legge 194 e proprio il Tribunale di Cagliari, nel giugno scorso, ha sentenziato che, in casi di questo tipo, prima viene la salute della donna, fisica e psichica, e poi quella del concepito. Per cui queste due leggi, la 194 del 1978 e la 40 del 2004, contrastano tra loro e sono inconciliabili: è attualmente più tutelato l’embrione fuori dall’utero, in provetta, che non il feto al secondo/quinto mese di gravidanza. Nelle donne oltre i 38 anni, che sono la maggioranza delle donne che si avvicinano alla Procreazione Medicalmente Assistita, è difficile, inseminando tre ovociti, è difficile ottenere alte percentuali di fertilizzazione e la limitazione dei 3 ovociti utilizzabili porta a trasferire 1 o al massimo 2 embrioni, inoltre un elevato numero di pazienti non eseguono il trasferimento embrionale. Pertanto le possibilità di successo, in queste donne, sono notevolmente ridotte. è una legge lesiva per la salute delle donne (sia fisica che psichica) e che spinge le coppie a varcare la frontiera, soprattutto le coppie che vivono nel Norditalia, che possono andare facilmente all’estero, nelle Nazioni confinanti, per poter avere più successo di gravidanze. Non più viaggi della speranza, ma viaggi della certezza. Insomma, dopo la fuga dei cervelli la fuga degli uteri. Chi se lo può permettere potrà andare all’estero. Purtroppo la Sardegna in questo è più penalizzata: le persone che vivono nel Norditalia, ma anche in Emilia Romagna e in Toscana, possono facilmente raggiungere i centri all’estero per il trattamento e tornare indietro in giornata, le coppie sarde, a parte dover prendere l’aereo, devono stare fuori per tre o quattro giorni. I costi sono decisamente più elevati. Come spesso accade in Italia, questa legge ha scatenato uno scontro tra scienza e religione. La scienza è senz’altro molto più veloce dell’etica, ma l’etica, o meglio la bioetica, non deve essere solamente un freno alla scienza. La scienza deve essere praticata dai medici e dagli scienziati che si attengono alle Linee Guida Nazionali e Internazionali, e non si può pensare agli scienziati come a dei matti che lavorano sulle persone, in laboratorio, per chissà quali strani fini. Lo scopo dei medici e degli scienziati è quello di aiutare l’uomo, il cittadino, le coppie a risolvere i problemi di salute. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che l’infertilità è una malattia, e come tale deve essere curata. E per salute riproduttiva si intende anche la salute psichica della coppia, non solo quella dell’apparato riproduttivo. Da quando è entrata in vigore la legge 40 c’è stata una diminuzione del 15% delle nascite con la Procreazione Medicalmente Assistita. Come interpreta questo dato? Bruno Dallapiccola, riferendosi a questa riduzione, ha detto che "finalmente abbiamo un freno agli abusi". Bruno Dallapiccola è un famoso genetista che si occupa da tantissimi anni di genetica in Italia, lavora a San Giovanni Rotondo in un ospedale religioso e dirige l’Istituto Mendel (genetica umana, ndr) di Roma. è una sua posizione, lui fa parte del comitato per l’astensione ed è un medico in prima linea contro l’abrogazione di questa legge, tuttavia, in un intervista rilasciata a un giornale sardo, ha detto di essere favorevole alla diagnosi preimpianto; forse perchè ha concesso quest’intervista in Sardegna dove la diagnosi preimpianto è più sentita che in altre regioni? Tale affermazione non è sicuramente coerente con la sua posizione: come può essere favorevole alla diagnosi preimpianto, che portainevitabilmente al non trasferimento in utero di embrioni risultati malati, ed essere contemporaneamente favorevole alla legge 40 che, insieme alle Linee Guida vieta la soppressione di embrioni sani e malati? Lui è l’alère delle posizioni oltranziste del Vaticano, ma nell’Istituto religioso di San Giovanni Rotondo ha sempre eseguito la diagnosi prenatale e quindi non capisco questa sua posizione opposta a quella Vaticana nei confronti delladiagnosi preimpianto che altro non è che una diagnosi prenatale precocissima. Quindi, in realtà, questo meno 15% non è affatto un dato positivo? In realtà il dato è molto più alto, è troppo presto per dimostrare le contraddizioni di questa legge. Le gravidanze non sono ancora arrivate a compimento e sappiamo che diverse si interrompono spontaneamente prima del nono mese, altre si interrompono perchè il feto risulta malato, per cui questo 15% dovrebbe essere considerato al momento del parto e non durante la gestazione quando i dati sul parto non sono ancora conclusivi. La percentuale è molto più alta soprattutto dopo i 38 anni; ci sono centri che hanno dimostrato che la riduzione delle nascite, per le donne oltre i 38 anni, che, ripeto, sono la maggioranza, è 3 superiore al 30-40%. Oltre questo, il fatto di non poter congelare gli embrioni e quindi trasferire in utero in successivi cicli, porta inevitabilmente a unariduzione delle gravidanze. C’è da aggiungere che questa diminuzione del 15% delle gravidanze può essere falsata o controbilanciata dal fatto che molte donne vanno all’estero e tornano in Italia gravide. La legge 40 dice che l’embrione, in quanto forma di vita, perchè fecondato, ha gli stessi diritti di una persona biologicamente formata, e vieta la ricerca, a fini scientifici, sull’embrione. Addirittura il Presidente del Senato Marcello Pera ha detto che "l’embrione non è una muffa". Sono d’accordo che l’embrione è una vita umana, non è certo una vita vegetale e non è un anfibio, ma questo non significa che sia una persona. Per essere persona giuridicamente deve nascere, condizione indispensabile. Per continuare asvilupparsi e sopravvivere e per avere sensazioni deve essere trasferito all’interno dell’utero. L’embrione non è altro che un processo di vita, che inizia e che per poter continuare il suo sviluppo deve essere trasferito, entro il quinto settimo giorno, all’interno dell’utero, altrimenti non sopravvive.Il titolare dei diritti è l’utero materno, e cioè la donna, non l’embrione. Questo lo ha stabilito la Corte Costituzionale quando si è cercato di abrogare la 194 con il referendum. La legge 40, invece, indica l’embrione come titolare di tutti i diritti, e questo, come ho già detto, contrasta con la legge 194 e impedisce la la diagnosi di malattie genetiche sull’embrione, e impedisce la clonazione terapeutica, con l’utilizzo di cellule staminali embrionali per la possibile cura di malattie come il morbo di Alzheimer, il morbo di Parkinson, il diabete, certi tumori e altre malattie. Inoltre, e la cosa assume particolare importanza in Sardegna, questa legge oggi vieta la diagnosi genetica preimpianto che consentiva di non trasferire in utero gli eventuali embrioni risultati aètti da malattie genetiche che evitava alla donna di ricorrere all’interruzione della gravidanza in utero dopo diagnosi prenatale tradizionale, attraverso villi coriali alla decima settimana di gravidanza, con risultato di feto malato. La legge 40 dice che non si pufo sopprimere un embrione geneticamente malato in provetta, ma l’eventuale embrione malato deve essere trasferito in utero, e poi, nel caso in cui il feto, già formato, risulti malato, dopo prelievo dei villi coriali, la donna può ricorrere all’interruzione della gravidanza. Questa è veramente malpractice, qualsiasi persona dotata di buon senso può facilmente capirlo. Qui in Sardegna, come ha già accennato, la diagnosi preimpianto assume una particolare importanza. Il 13% della popolazione, infatti, è portatore sano di Talassemia. Nel 1977 fu eseguita a Cagliari la prima diagnosi in tutta Europa di Talassemia, da allora sono state eseguite oltre 6500 diagnosi prenatali, la più alta casistica mondiale. Tra queste, il 75% dei feti sono risultati non malati, ma il 25% è risultato affetto da Talassemia e 1600 coppie, il 99%, hanno interrotto la gravidanza su loro libera scelta, eccetto quell’1%, ovvero 20 donne, che non hannointerrotto la gravidanza per motivi etici o religiosi. Questa è una vera tragedia. Una tragedia ancora più grave è che la diagnosi preimpianto è nata proprio per eliminare l’aborto e invece questa legge sembra quasi favorire l’aborto. Questa legge rimette in discussione la legge sull’aborto? E’ veramente un controsenso, la legge permette di trasferire in utero l’embrione malato e poi consente alla donna di interrompere la gravidanza. Questa è un’assurdità. In audizione al Senato, in commissione Igiene e Sanità, avevo chiesto di consentire la possibilità di eseguire la diagnosi preimpianto, e per gli embrioni risultati affetti patologie genetiche, la possibilità di non trasferirli in utero, ma di congelarli in attesa di una terapia genica. Purtroppo questo non è stato accolto. Si è parlato di una legge lesiva nei confronti dei diritti della donna, ma il Prof. Ettore Cittadini, del Centro di biologia della riproduzione, dice che tra i più colpiti ci sono gli uomini infertili, perché prima dell’entrata in vigore di questa legge, con una tecnica chiamata Icsi, riuscivano spesso a diventare padri purchè avessero una quantità minima di spermatozoi. Per estrarli occorre una piccola operazione chirurgica e se l’impianto fallisce, visto che è vietata la crioconservazione, bisognerebbe fare un’altra operazione. Questo è in parte vero, anche se l’infertilità maschile è facilmente bypassabile perchè grazie alla Icsi bastano anche pochissimi spermatozoi estratti dal testicolo per ottenere gravidanze. è vero che se con il primo trattamento non si ha la gravidanza, l’uomo deve essere sottoposto a nuovo intervento di biopsia testicolare. Ma questi sono casi abbastanza rari. Molto più importante è il problema degli ovociti nella donna, perchè nella donna c’è una minore produzione di ovociti dovuta sia all’età, dopo i 38 anni, sia al fatto che stiamo assistendo a menopausa precoce sempre più frequente, sia al fatto che ci sono donne che non hanno ovociti, ad esempio perchè non hanno più le ovaie in seguito a interventi chirurgici o dopo trattamenti chemioterapici. E quindi, in questi casi, per le donne è veramente impossibile riuscire ad avere fgli. L’unica possibilità è l’ovodonazione che in Italia è vietata dalla legge 40. La maggior parte dei viaggi all’estero ha proprio questo obiettivo. Stiamo osservando tante donne che tornano in Italia gravide dopo aver fatto una ovodonazione in altri Stati, ma, purtroppo, non tutti garantiscono le stesse percentuali di sicurezza di Spagna, Inghilterra e Belgio; ancora non si conosce realmente la qualità delle ovodonazioni eseguite in Ucraina, o in altre nazioni dell’ Est Europeo dove i controlli sono sicuramente meno efficaci del resto d’Europoa. E le dico questo: alcune donne sono tornate gravide in Sardegna chiedendo una diagnosi prenatale per l’et, donne di 42 o 44 anni che si sono sottoposte inutilmente a tecniche invasive quali amniocentesi o villocentesi che hanno un rischio di abortività intorno all’1%, per sapere se il loro feto ottenuto con ovociti donati era Down, o affetto da sindrome cromosomiche, senza sapere che, per quanto riguarda le cromosomopatie,cifo che conta è l’età dell’ovocita e non quella della donna. Si spera che nelle ovodonazioni di tutti i Paesi europei gli ovociti appartengano a donne giovani. Tramontata anche l’ipotesi della fecondazione eterologa che alternativa ha una coppia con problemi di infertilità, ma che ha il desiderio di mettere al mondo un figlio? Ci sarà un aumento della clandestinità e di gravidanze eterologhe "in vivo", si è già sentito di qualche caso, soprattutto nelle coppie che non possono permettersi i viaggi all’estero.Proprio Dallapiccola, tanti anni fa,aveva pubblicato che in Italia i figli illeggittimi, eterologhi naturalmente, erano circa l’11%, mentre in Svizzera erano il 13%. Quando un uomo e una donna, una coppia, voglionoavere un figlio sono disposti a percorrere tantissime strade. Non solo quella dell’aereo. Il fatto che si possano produrre, e impiantare, tre embrioni penalizza particolarmente le donne meno giovani. è il solo handicap di questo limite? Nelle donne meno giovani, come ho detto, questo porta ad una notevole diminuzione delle percentuali di gravidanza, tuttavia la rigidità sul numero di embrioni da trasferire e l’impossibilità di crioconservare gli eventuali embrioni soprannumerari penalizza anche le donne giovani, nelle quali, oltre ad una riduzione, seppur minima, delle percentuali di gravidanza, vi è un aumentato rischio di gravidanza trigemina. Mi spiego: prima si producevano più embrioni, due o tre si trasferivano in utero e gli embrioni sovranumerari si crioconservavano con il vantaggio di poter trasferire un numero adeguato di embrioni e di utilizzare i restanti in cicli successivi. Questo aveva un enorme vantaggio: evitare numerose stimolazioni ormonali e avere maggiori percentuali di gravidanza. Ripetute terapie ormonali possono causare danni alla salute della donna. Questa è la cattiva medicina di cui ho parlato; la legge 40 ci porta a effettuare ripetuti tentativi di stimolazioni ormonali per poter avere le stesse percentuali di gravidanze che avevamo prima della legge. Cosa pensa del referendum? Avrebbe preferito che la legge venisse modifcata in Parlamento? Questa legge non si doveva fare, d’altronde tutti i parlamentari che l’hanno votata, appena approvata hanno detto meglio una cattiva legge che nessuna legge. Si parlava di Far West, visto il vuoto legislativo. Beh, adesso siamo tornati al Medioevo, altro che Far West. Gli stessi parlamentari si sono attivati per cercare, almeno a parole, di modifcare questa legge, perfino in un anno non è successo niente e se non ci fosse stata la mobilitazione di tante persone, sia a destra che a sinistra, per la raccolta delle firme per il referendum, probabilmente non se ne sarebbe più parlato e i cittadini avrebbero dovuto subire questa legge senza alcuna modifca. Una legge che pone l’Italia dietro tutti gli altri paesi europei. Neanche in Iran e in Arabia Saudita c’è una legge così restrittiva. Cosa si aspetta da questo appuntamento? Adesso tutti i politici sono impegnati nelle elezioni regionali e amministrative, per cui in questo momento si parla poco di referendum. Credo che subito dopo le elezioni di Aprile si riparlerà tantissimo di questo problema. Andrà a votare? Io andrò sicuramente a votare e voterò SI ai quattro referendum abrogativi. è facile parlare e pontifcare stando seduti a casa, ma quando si ha a che fare con le malattie, quando ogni giorno vedi tanti malati che chiedono delle risposte e queste risposte non possono essere date, per il medico è veramente frustrante. Il Cardinale Ruini ha chiesto l’astensione, in più ci mettiamo la strategia politica che potrebbe volere l’appuntamento con il referendum per il 5 o il 12 giugno. Purtroppo questo è molto probabile; la politica, o meglio, diversi politici stanno abdicando il loro compito: quello di dare risposte ai cittadini. Lei è credente? Nel mio Ospedale passano ogni giorno tante persone di diverse religioni, in Sardegna ci sono donne russe, nigeriane, islamiche, cubane, brasiliane. Vediamo oltre 500 nuove coppie all’anno, a cui si sommano quelle che non sono riuscite ad avere un figlio negli anni precedenti, per cui il numero è veramente alto, e credo che il problema sia quello di riuscire ad aiutare le coppie che chiedono di poter avere un figlio e possibilmente un figlio sano. Il compito del medico è quello di curare e dare risposte a chi ne ha bisogno. Tengo comunque a precisare che di quel 99% delle coppie che hanno deciso di interrompere la gravidanza in seguito al risultato di feto malato il 90% è sicuramente cattolico.
