In Italia centinaia di migliaia di persone convivono con una depressione che non risponde ai farmaci disponibili. Molte di loro hanno provato tre, quattro, cinque terapie diverse. Quando chiedono di accedere a un trattamento ancora in sperimentazione, la risposta è quasi sempre la stessa: l’uso compassionevole esiste, ma è stato pensato per chi rischia di morire di una malattia del corpo. La sofferenza psichica deve dimostrare di essere abbastanza grave secondo criteri scritti per altro.
Nonostante i percorsi compassionevoli validate dalla legge attuale riguardino tutte le molecole, anche quelle avvolte dallo stigma della proibizione quali gli psichedelici, le norme di dettaglio, rendono di fatto difficile l’importazione di psilocibina, mdma, lsd per scopi di ricerca e per uso clinico.
La riforma europea della legislazione farmaceutica1, ormai alla fine del suo percorso, cambia in parte questa situazione. Vale la pena capire come, e soprattutto cosa resta da fare.
Le cure compassionevoli nella salute mentale
Nella attuale legislazione la salute mentale non è mai nominata, sebbene non possa esser messa in discussione l’ambito ad essa dell’applicazione.
Il nuovo Regolamento la cita due volte, nel considerando 41, dove si riconosce che esistono bisogni terapeutici insoddisfatti anche in quest’area e che i farmaci promettenti devono poter ricevere il supporto scientifico rafforzato dell’EMA (il programma PRIME)2 e, più importante, nell’articolo 27 sull’uso compassionevole. Oggi possono accedervi i pazienti con una malattia cronica o gravemente invalidante, o potenzialmente letale. Il nuovo testo aggiunge chi soffre di una condizione che incide sulla salute mentale “con grave sofferenza psicologica o emotiva, che porta a un peggioramento dei sintomi clinici e compromette gravemente la capacità di funzionare nella vita quotidiana”. Per la prima volta la sofferenza psichica ha un criterio di accesso suo, senza dover essere assimilata a una malattia fisica.
Il ruolo del common approach di EMA nell’uso compassionevole e i dati di real world
Fino a oggi il regolamento 726/2004 prevedeva che il comitato scientifico dell’EMA potesse esprimere pareri sull’uso compassionevole, cosa che è accaduta pochissime volte. Tutto il resto era affidato agli Stati; in Italia al DM 7 settembre 2017, con percorsi che dipendono dai comitati etici e dalla disponibilità delle aziende a fornire il farmaco gratuitamente. La decisione resterà nazionale anche nel nuovo assetto legislativo, ma il nuovo articolo 27 introduce regole che prima mancavano, tra cui il fatto che il comitato scientifico potrà usare nei suoi pareri anche i dati raccolti fuori dagli studi clinici (DARWIN e Dati sulla Salute nello Spazio Europeo)3.
L’uso compassionevole nominale
Rimarrà la possibilità, prevista dall’attuale articolo 5 della direttiva 2001/83, di fornire a un singolo paziente un farmaco non autorizzato su richiesta e sotto la responsabilità del medico resta ma con alcune importanti modifiche: la richiesta potrà essere anche “anticipata” per somministrazioni future e non solo per la singola somministrazione come avviene oggi. Il che renderebbe più semplice accedere ai percorsi compassionevoli in tempi celeri senza attendere che il farmaco, una volta autorizzato, arrivi a destinazione.
Per le terapie psichedeliche si tratta di una importante novità che di fatto aiuta non poco l’attuazione di un diritto, che spesso rimane su carta per ragioni di importazione lenta e costosa, non ammortizzabile con l’ingresso di poche pillole ad uso singolo.
Dati dal mondo reale e le istanze dei soggetti senza scopo di lucro
Per la prima volta la legge riconosce esplicitamente che le decisioni regolatorie possono basarsi anche su dati sanitari raccolti fuori dagli studi clinici. L’EMA e le autorità nazionali potranno analizzarli per valutare meglio i farmaci o verificare quanto dichiarato dalle aziende, anche attraverso la rete europea DARWIN EU e lo Spazio europeo dei dati sanitari.
Molto interessante è l’articolo 50 del Regolamento secondo cui “ Un soggetto senza scopo di lucro può presentare all’Agenzia o a un’autorità competente dello Stato membro evidenze non cliniche o cliniche sostanziali per una nuova indicazione terapeutica di un medicinale autorizzato che si prevede soddisferà un bisogno medico insoddisfatto.”
Se l’EMA ritiene valide le prove e l’indicazione risponde a un bisogno insoddisfatto, l’azienda titolare dovrà chiedere la modifica dell’autorizzazione. Fino a oggi, se un farmaco a brevetto scaduto si dimostrava utile per una nuova indicazione, nessuna azienda aveva interesse a chiederne il riconoscimento. La ketamina ne è un esempio. La riforma, purtroppo, non disciplina invece gli studi che combinano sperimentazione clinica e dati del mondo reale. Le sperimentazioni restano regolate dal regolamento 536/2014, modificato solo marginalmente. Questo tema si discuterà nel Biotech Act, proposto dalla Commissione a fine 2025 e ora in negoziazione, ed è lì che dovrà spostarsi l’attenzione di chi chiede studi più aderenti alla pratica clinica reale.
Le sandbox regolatorie
Il Regolamento introduce le “sandbox regolatorie” (articoli 116-118). Per prodotti che, per le loro caratteristiche o per il modo in cui vengono sviluppati, non rientrano nelle regole ordinarie, la Commissione, su raccomandazione dell’EMA, può stabilire adattamenti temporanei e controllati dei requisiti di legge.
Il concetto stesso di sandbox nasce soprattutto in ambito informatico e digitale, ma il testo non pone limiti di settore.
Nel campo delle terapie assistite con psichedelici, con le difficoltà ad applicare RCT come metodologia di ricerca, per esser il farmaco inseparabile dal supporto psicologico, il doppio cieco molto difficile da mantenere, questi modelli di ricerca possono rappresentare una valida soluzione, ovviando ad esempio a quanto già emerso nell’agosto 2024: la FDA americana non ha approvato l’MDMA per il disturbo post-traumatico e ha chiesto un nuovo studio, sollevando dubbi proprio sul cieco e sulla qualità e uniformità della psicoterapia tra i diversi centri.
Un solo possibile ostacolo rimane: la sandbox è esclusa per i prodotti già in fase avanzata di sviluppo. Le norme saranno applicabili subito dopo l’entrata in vigore del Regolamento, ma funzioneranno solo quando la Commissione avrà adottato l’atto che ne definisce criteri e procedure. Si rischia, insomma, di arrivare tardi.
L’Associazione Luca Coscioni, nelle more dell’approvazione della nuova legislazione, propone di non rinunciare ad ottenere la massima armonizzazione possibile dalle Istituzioni europee a legislazione vigente, ed in particolare dal CHMP, che potrebbe emettere parere formale sulle condizioni dell’uso compassionevole definendo i requisiti minimi dei trattamenti: setting, formazione degli operatori, raccolta dei dati. Per farlo serve una richiesta coordinata degli Stati Membri. Propone anche la creazione presso EMA di un registro europeo sulla farmacoresistenza in psichiatria con dati RW. Oggi la resistenza ai trattamenti non esiste come dato. Con esketamina è stata indicata come fallimento di due linee di SSRI-SNRI, ma la sofferenza mentale che persiste ai trattamenti non è un codice diagnostico, ma affonda nella storia clinica di una persona: quanti farmaci ha provato, per quanto tempo, a quali dosi, con quale risultato, in che relazione terapeutica, in quale contesto bio-psico-sociale.
Nessun sistema sanitario europeo la registra in modo confrontabile, e la rete DARWIN EU, che l’EMA usa per analizzare i dati sanitari, non può trovare ciò che nessuno ha raccolto. Mancano ancora di più i dati sulla psicoterapia ricevuta e sulle condizioni di vita dei pazienti: isolamento, precarietà, traumi. Senza questi dati non si può stabilire chi sia davvero resistente ai trattamenti e chi non abbia mai ricevuto una cura completa. La riforma dà all’EMA il potere di usare i dati del mondo reale, ma quel potere serve a poco se i dati non esistono.
In conclusione
La riforma migliora le possibilità di implementazione delle terapie compassionevoli e offre strumenti utili: un criterio esplicito di accesso compassionevole per la sofferenza psichica, più trasparenza, il riconoscimento dei dati del mondo reale, la possibilità per enti non profit di proporre nuove indicazioni, le sandbox. Ma nessuno di questi strumenti produrrà effetti da solo, possiamo e dobbiamo preparare il terreno.
Note
1 La Commissione ha presentato le proposte di riforma dell’intero impianto della legislazione farmaceutica nell’aprile 2023, secondo il percorso di legislazione ordinario che prevede la sua iniziativa iniziativa legislativa e l’accordo di Parlamento e Consiglio sul testo finale. Il Parlamento europeo ha votato la sua posizione nell’aprile 2024, il Consiglio nel giugno 2025, e l’accordo tra le istituzioni è arrivato l’11 dicembre 2025. A settembre 2026 il Consiglio ha diffuso i testi definitivi: un Regolamento (ST 7105/26), che riguarda l’EMA, la procedura di autorizzazione centralizzata e l’uso compassionevole, e una Direttiva (ST 7106/26), il nuovo codice europeo dei medicinali. Sostituiranno la direttiva 2001/83 e il regolamento 726/2004, le norme su cui si regge il sistema da oltre vent’anni. Mancano adesso l’adozione formale del Consiglio e il voto del Parlamento in seconda lettura, che sarà una ratifica dell’accordo già raggiunto. Dopo la pubblicazione, le regole si applicheranno in via generale a distanza di due anni, quindi verso la fine del 2028. Entro la stessa data l’Italia dovrà recepire la Direttiva, sostituendo o intervenendo il d.lgs. 219/2006.
2 Considerando 41: «È importante riconoscere che esistono bisogni medici insoddisfatti anche nel settore della salute mentale e che anche i medicinali promettenti destinati a rispondere a tali bisogni medici insoddisfatti dovrebbero beneficiare di un sostegno scientifico precoce e rafforzato.» Considerando 74: «È opportuno riconoscere che esistono bisogni medici insoddisfatti anche nel settore della salute mentale. Occorre pertanto prendere in considerazione per un uso compassionevole anche i medicinali promettenti per affrontare gravi problemi di salute mentale.»
3 Regolamento (ST 7105/26), considerando 78: «Il processo decisionale normativo in materia di sviluppo, autorizzazione e sorveglianza dei medicinali può essere sostenuto dall’accesso ai dati sanitari e dall’analisi di tali dati, compresi, se del caso, i dati del mondo reale, vale a dire i dati sanitari generati al di fuori degli studi clinici, e i dati generati attraverso metodi in silico, quali modellazione e simulazione computazionale, rappresentazione molecolare digitale e modellazione meccanicistica, tecnologia del gemello digitale e intelligenza artificiale (IA). L’Agenzia dovrebbe essere in grado di utilizzare tali dati, anche attraverso la rete per l’analisi dei dati e l’interrogazione del mondo reale (Data Analysis and Real World Interrogation Network) e l’infrastruttura interoperabile dello spazio europeo dei dati sanitari. […]» Direttiva (ST 7106/26), considerando 41: «Il processo decisionale normativo in materia di sviluppo, autorizzazione all’immissione in commercio e sorveglianza dei medicinali dovrebbe poter essere sostenuto dall’accesso ai dati sanitari, compresi i dati del mondo reale, vale a dire i dati sanitari generati al di fuori degli studi clinici, così come dall’analisi di tali dati, se del caso. Le autorità competenti degli Stati membri o l’Agenzia, a seconda dei casi, dovrebbero essere in grado di utilizzare tali dati anche attraverso l’infrastruttura interoperabile dello spazio europeo di dati sanitari.»
Avvocata del Foro di Firenze si occupa di diritto civile, sanitario , sociosanitario, di famiglia, e tematiche bioetiche sui diritti del fine vita e della salute mentale. E’ consigliera del Consiglio Generale dell’Associazione Luca Coscioni, per la quale coordina le campagne sulle terapie psichedeliche. Collabora ed è Consigliera del Direttivo di Aduc, Associazione dei Diritti degli Utenti e Consumatori con sede a Firenze www.aduc.it.