#dieciannilegge40: unica nota positiva il Registro Nazionale di Pma

Di Filippo Maria Ubaldi, Direttore Centri di Medicina della Riproduzione GENERA

Da esperto in medicina della riproduzione devo inizialmente riconoscere alcuni meriti della Legge 40. L’istituzione del Registro Nazionale di PMA che ha permesso in questi anni di raccogliere importantissimi dati sull’andamento e sui risultati della PMA in Italia. Basti pensare che sono presenti i dati di oltre 600.000 procedure di PMA effettuate in circa 200 centri di II e III livello. Tali centri sono ancora mal distribuiti: la Lombardia ne conta 59, il Molise nessuno, il Lazio 48, la Sardegna tre, l’Umbria due e anche la suddivisione tra centri privati e pubblici o privati convenzionati fa riflettere: al Sud e nelle Isole i centri privati puri di II e di III livello sono il 48% del totale, mentre al Nord-Ovest la percentuale scende all’8%. Nel complesso tuttavia i medici italiani operano bene: le complicanze al prelievo ovocitario sono inferiori alla media europea e le gravidanze multiple, la complicanza più grave della PMA, sono scese drasticamente a livelli europei dopo la sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale.  Altri meriti son quelli di aver ufficialmente riconosciuto le Società Scientifiche come interlocutori per la definizione delle linee guida anche se fino ad ora tali società non sono mai state interpellate, e di aver stanziato un piccolo finanziamento alle regioni, previsto dall’articolo 18, per poter informare le coppie sulla PMA.

Ma sicuramente il merito indiretto della legge 40 che ha avuto una più importante ricaduta scientifica e clinica e che ha reso l’Italia leader nel mondo è stato in nostro contributo allo sviluppo e al perfezionamento del congelamento ovocitario cui siamo stati inizialmente obbligati per il divieto congelare gli embrioni, per la possibilità di trasferire in una sola volta massimo tre embrioni e di conseguenza di inseminare non più di tre ovociti.

La legge ha sancito questo principio (assolutamente incostituzionale) indipendentemente dal caso clinico togliendo al medico la possibilità di decidere cosa fosse meglio per quella paziente, cioè togliendo la possibilità di fare il medico. Per questo motivo nel 2009 la Corte Costituzionale ha restituito al medico la facoltà di decidere in scienza e coscienza il numero di embrioni da trasferire in base al caso clinico e alle caratteristiche della paziente, ammettendo in deroga il congelamento degli embrioni sovranumerari. In questo modo le gravidanze multiple e in particolare le trigemine (complicanza più importante e drammatica della PMA) sono calate progressivamente tornando agli standard europei e le percentuali di gravidanza cumulative per trattamento iniziato, cioè le gravidanze ottenute sommando quelle su ciclo fresco a quelle derivanti dal trasferimento di embrioni e ovociti congelati, sono notevolmente aumentate. La sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale eliminando il divieto di inseminare massimo tre ovociti ha di fatto aperto la possibilità tecnica di eseguire la diagnosi genetica preimpianto (PGD) ossia una indagine diagnostica finalizzata a individuare le patologie genetiche o cromosomiche presenti in un embrione per poter cosi esaudire il diritto della coppia di conoscere lo “stato di salute dell’embrione” come riportato nel testo di legge (art. 14 comma 5). Questo infatti non può essere in alcun modo determinato dalla sola valutazione osservazionale ma solo con la sua determinazione genetica. A chi sostiene che la PGD sia eugenetica vorrei ricordare la definizione di eugenetica: “miglioramento della specie umana attraverso la promozione di caratteri fisici e mentali ritenuti positivi…”. Nella PGD l’embrione affetto da una determinata malattia genetica di cui i genitori sono portatori sani si evita di trasferirlo, congelandolo, anticipando la diagnosi prenatale che verrebbe comunque successivamente fatta a 12-15 settimane di gestazione e che costringerebbe la donna ad un aborto terapeutico consentito dalla legge. La PGD deve essere considerata al pari delle altre diagnosi prenatali, una normale forma di monitoraggio con finalità conoscitiva della salute dell’embrione. Quindi non stiamo migliorando caratteri fisici ma stiamo evitando enormi sofferenze fisiche e psicologiche alla coppia e in particolare alla donna.

Sempre rimanendo nell’ambito della PGD non si capisce perché solo una coppia sterile ha la possibilità di sapere in fase preimpianto lo stato di salute dell’embrione mentre una coppia fertile portatrice sana di una determinata malattia genetica lo può sapere solo al momento della diagnosi prenatale essendo costretta quindi in caso il feto sia malato ad interruzione della gravidanza. La legge 40 infatti vieta il ricorso alla fecondazione in vitro alle coppie fertili anche se portatrici di malattie genetiche. Tuttavia due Tribunali (Salerno e Cagliari) hanno accolto la possibilità di accedere alla PGD per coppie fertili con problematiche genetiche. Infine anche la sentenza della Corte Europea di Strasburgo (2012) ha dichiarato contraria alla Convenzione Europea dei diritti dell’uomo la legge 40 in quanto vieta alle coppie fertili e portatrici di malattie genetiche il ricorso PMA per eseguire la PGD. Come abbiamo detto sia da un punto di vista logico che medico la PGD non e’ altro che l’anticipazione di quella diagnosi prenatale che viene frequentemente effettuata in gravidanza. Ma come può essere ragionevole e giusta una legge che vieta a queste coppie di individuare gli embrioni malati e trasferire embrioni sani mentre un’altra legge permette, una volta ottenuta la gravidanza, di diagnosticare lo stato di salute del feto (con diagnosi prenatale mediante villi coriali o amniocentesi) e se malato interrompere la gravidanza con tutti i rischi e le ripercussioni psicologiche per la donna che questo atto comporta? Ma perchè dover aspettare la formazione del feto se esiste la possibilità di effettuare l’analisi genetica dell’embrione in-vitro cosi di sapere prima dell’impianto nell’utero della madre se l’embrione è sano o malato? Questa frontiera scientifica rappresenta un progresso che nessuna ideologia può negare.

Un altro frutto della legge 40 è il fenomeno del “turismo procreativo” che mentre prima della sentenza della Corte Costituzionale del 2009 riguardava tutte quelle coppie “ricche” che si rivolgevano a centri esteri che potessero offrire loro maggiore sicurezza (riduzione del rischio di gravidanze multiple) e maggiori possibilità di successo oltre che a tecniche vietate in Italia, oggi interessa quasi esclusivamente le coppie che sono costrette loro malgrado a dover ricorrere alla fecondazione eterologa. Si stima che nel 2011 almeno 4000 coppie Italiane siano emigrate in centri esteri non sempre di eccellenza per ottenere quello che in Italia è vietato.

Il divieto al ricorso alla fecondazione eterologa è contro la Convenzione Europea dei diritti dell’uomo come ha stabilito nel 2010 la Corte Europea di Strasburgo, in quando infrange il diritto alla vita familiare e il divieto di discriminazione. Se un paese infatti ammette la fecondazione in-vitro omologa non possono essere previsti trattamenti discriminanti a motivo della diversa tecnica di fecondazione utilizzata.  Inoltre quanto è utile un tale divieto nel momento in cui le coppie vanno all’estero spessissimo senza tutele e senza essere considerate dal Registro della PMA che vigila sui trattamenti svolti e sui bambini nati? Vedremo quello che succederà l’8 Aprile quando la Corte Costituzionale si dovrà nuovamente pronunciare sulla leicità della fecondazione eterologa.

Questi 10 anni hanno messo in evidenza come la legge 40 sia stata una legge non illuminata, una legge smontata nei suoi punti cardini perché non costituzionale ed è auspicabile che venga rivista nella sua interezza in un lavoro integrato tra politici e tecnici cercando di tener fuori quanto più possibile aspetti ideologici.