Nomenclatore Tariffario degli Ausili e delle Protesi

Il Nomenclatore Tariffario degli Ausili e delle Protesi è il documento emanato e periodicamente aggiornato dal Ministero della Salute che stabilisce la tipologia e le modalità di fornitura di protesi e ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Il Nomenclatore Tariffario degli Ausili e delle Protesi attualmente in vigore è quello stabilito dal DM 332 del 27/8/1999. Idealmente dovrebbe essere periodicamente modificato (ogni tre anni) ma è rimasto immutato sino al 2017, quando, dopo essere stato ricompreso nei Livelli Essenziali di Assistenza, è stato finalmente aggiornato. L’aggiornamento è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale proprio nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (DPCM datato ufficialmente 12 gennaio 2017) di aggiornamento di tutti i Livelli Essenziali di Assistenza.

L’Associazione Luca Coscioni riconosce l’importanza dell’aggiornamento dei LEA e, con essi anche del Nomenclatore di protesi ed ausili, ma nel contempo evidenzia che è stato consapevolmente ignorato il tema dell’appropriatezza delle modalità con cui gli ausili vengono forniti dal SSN alle persone con disabilità.

COSA E’

Il Nomenclatore tariffario è il documento emanato e periodicamente aggiornato dal Ministero della Salute che stabilisce la tipologia e le modalità di fornitura di protesi e ausili a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Il Nomenclatore Tariffario attualmente in vigore è quello stabilito dal DM 332 del 27/8/1999 pubblicato dalla Gazzetta Ufficiale del 27/9/1999 (“Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe”) ed individua le prestazioni di assistenza protesica definendone anche le modalità di erogazione.

Semplificando, fino al gennaio 2017 l’assistenza in materia di protesi ed ausili è stata gestita con questo strumento chiamato Nomenclatore Tariffario (contenuto nel D.M.332 del 1999), un elenco in cui sono scritti i nomi dei tipi di ausilio che possono essere forniti dallo Stato. Nel Nomenclatore non vengono registrati “prodotti” (modello e marca) ma sono indicate solo le tipologie (potremmo dire le categorie) erogabili e per ogni categoria c’è una breve descrizione della funzione e delle caratteristiche generali.

Il Nomenclatore del 332/99 è organizzato in tre elenchi:

L’elenco n. 1 del nomenclatore contiene i dispositivi (protesi, ortesi e ausili tecnici) costruiti su misura e quelli di serie la cui applicazione richiede modifiche eseguite da un tecnico abilitato su prescrizione di un medico specialista ed un successivo collaudo da parte dello stesso. Contiene, inoltre, i dispositivi di fabbricazione continua o di serie finiti che, per essere consegnati ad un determinato paziente, necessitano di essere specificamente individuati e allestiti a misura da un tecnico abilitato,su prescrizione del medico specialista. I dispositivi contenuti nell’elenco n. 1 sono destinati esclusivamente al paziente cui sono prescritti.

L’elenco n. 2 del nomenclatore contiene i dispositivi (ausili tecnici) di serie, la cui applicazione o consegna non richiede l’intervento del tecnico abilitato.

L’elenco n. 3 del nomenclatore contiene gli apparecchi acquistati direttamente dalle aziende unita’sanitarie locali (Usl) ed assegnati in uso con procedure indicate

Nel 2017 l’Art. 30 della LEGGE 21 GIUGNO 2017 N. 96 è stato integrato con l’Art. 30 bis  ( QUI gazzetta), di seguito:

«Art. 30-bis. – (Disposizioni in materia di livelli essenziali di assistenza).
1. Al fine di assicurare che, nell’erogazione dell’assistenza protesica ai disabili, i dispositivi protesici indicati negli elenchi 2A e 2B dell’allegato 5 al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, pubblicato nel supplemento ordinario n. 15 alla Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017, e identificati dai codici di cui all’allegato 1-bis al presente decreto, siano individuati e allestiti ad personam per soddisfare le specifiche esigenze degli assistiti con disabilità grave e complessa, le regioni adottano procedure ad evidenza pubblica che prevedano l’intervento di un tecnico abilitato che provveda all’individuazione e alla personalizzazione degli ausili con l’introduzione delle modifiche necessarie.

2. Nel caso in cui la Commissione nazionale per l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza e la promozione dell’appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale, di cui all’articolo 1, comma 556, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, a distanza di sedici mesi dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto verifichi, anche attraverso audizioni delle associazioni dei disabili, che le procedure pubbliche di acquisto non abbiano consentito di soddisfare le esigenze di cui al comma 1 del presente articolo, propone al Ministro della salute il trasferimento degli ausili di cui al medesimo comma nell’elenco 1 dell’allegato 5 al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, pubblicato nel supplemento ordinario n. 15 alla Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017, e la fissazione delle relative tariffe, a condizione che ciò non determini nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica».

ALLEGATO 1-bis (Articolo 30-bis, comma 1)

CODICI DI DISPOSITIVI PROTESICI PERSONALIZZATI PER DISABILI
04.48.21.006/015/018;
12.22.03.009/012;
12.22.03.015/018;
12.22.18.012;
12.23.06.009 e 12.36.06.015, se prescritte con un comando  speciale (da cod. 12.24.03.803 a 12.24.03.824);
12.23.06.012; 12.27.07.006; 18.09.39.003/006/009/012;
18.09.21.003/006, con i relativi accessori».

Quindi, alla domanda: come funziona l’aggiornamento? dobbiamo rispondere che NON funziona perché non c’è un organismo permanentemente costituito che valuti l’andamento del mercato e periodicamente aggiorni le liste, togliendo i prodotti obsoleti ed inserendo i nuovi, verificandone l’appropriatezza delle tariffe, né esiste un sistema trasparente che permetta di proporre i nuovi dispositivi attraverso procedimenti standard, conosciuti e conoscibili.

Tuttavia, appunto, dal marzo 2017 nei Nuovi Lea troviamo anche il Nuovo Nomenclatore delle protesi e degli ausili. Il sistema non è cambiato: ancora una lista di tipologie erogabili genericamente descritte; nessun accreditamento dei prodotti reali: modelli e prezzi. Gli elenchi comprendono però molti nuovi ausili che possono davvero migliorare la vita delle persone con disabilità quindi, pur raccomandando di correggere gli errori più clamorosi, il giudizio sui nuovi inserimenti è sostanzialmente positivo. Anche questo Nuovo Nomenclatore divide gli ausili in su misura (elenco 1- protesi di arto, ortesi, ecc.) e di serie (elenco 2); ma qui comincia il dramma.

Le tipologie incluse nell’elenco 1 saranno fornite a tariffa (per ogni tipologia dovrà quindi essere indicato il prezzo massimo pagato dal Servizio sanitario nazionale) mentre tutti i dispositivi inclusi nell’elenco 2 dovranno essere acquistati direttamente dalle ASL tramite appalti. Purtroppo nell’elenco 2 sono stati compresi anche quei tipi di ausili che sono sì di produzione industriale ma che, per essere utilizzati efficacemente, devono essere individuati ed allestiti ad personam. Si sa che una gara pubblica comunque gestita serve per acquistare tanti prodotti tutti uguali: ma fornire attraverso gare anche quei dispositivi che necessitano di essere scelti su misura, significa escludere dalla scelta tanto la persona a cui sono destinati quanto il medico che l’ha in cura e che deve prescrivere l’ausilio più adatto per il suo progetto di riabilitazione. E siccome non è accettabile né possibile acquistare a gara prodotti destinati a bisogni molto complessi, che devono essere individuati ed allestiti ad personam, dopo oltre due anni dalla pubblicazione del nuovo Nomenclatore, nessuna gara per questi dispositivi è stata bandita ed aggiudicata e, con un’interpretazione del tutto borderline dell’art. 64 comma 3, le persone con le disabilità più gravi possono ottenere soltanto i dispositivi contenuti nel vecchio elenco, alle tariffe del 1999. Sono pertanto private della possibilità di ottenere i nuovi
ausili, pur inseriti nei nuovi LEA.

Riassumendo:

– A che punto è il nuovo Nomenclatore?
Pubblicato, ma non applicato né applicabile.
– E’ effettivamente in vigore? 
Formalmente si per l’elenco 2 (prodotti di serie), ma non applicabile per tutti gli ausili destinati ai bisogni più complessi ed alle persone con le patologie più gravi, che non possono essere acquistati a gara ma che non hanno le tariffe.
– Il decreto tariffe è ancora fermo alla Ragioneria di Stato? Significa che non c’è la copertura finanziaria? 
No, non si tratta di copertura finanziaria, significa che le tariffe che sono state predisposte dai funzionari ministeriali della Programmazione sanitaria non sono state validate (e sono passati ormai 50 mesi!).
– In quali regioni si applica ancora il vecchio Nomenclatore?
Per le ragioni su esposte, il nuovo è inapplicabile, quindi tutti usano ancora i vecchi elenchi e le vecchie tariffe, a meno di sperimentare qualche strana discutibile procedura (ad es. richiedere tre preventivi) per fornire dispositivi nuovi che non erano nel vecchio 332 pur di
fornire alla persona che ne ha bisogno (e diritto!) i nuovi dispositivi inseriti nei nuovi elenchi.

COSA FACCIAMO NOI

Le nostre proposte per la revisione del regolamento dell’assistenza protesica, vale a dire aggiornamento dei Lea e del Nomenclatore tariffario, sono le seguenti:

  • un nuovo aggiornamento del Nomenclatore degli ausili e protesi sulla base della necessità di avere, almeno per gli ausili che rispondono a bisogni molto personali e complessi, delle modalità di erogazione e fornitura che permettano di scegliere per ciascuna persona l’ausilio più adatto alle sue specifiche necessità: avere l’ausilio giusto è ciò che permette il miglior livello di autonomia e di confort possibili. Occorre cioè evitare che queste tipologie di ausili contenute nel Nomenclatore tariffario  e destinate alle disabilità più severe e ai bisogni più delicati e complessi siano acquistate e fornite per mezzo di gare d’appalto, come invece è previsto dalla nuova normativa;
  • un più efficace sistema di identificazione dei dispositivi erogabili attraverso la registrazione approvata da un’apposita commissione simile a quella del farmaco, dei modelli fornibili in un “Repertorio” degli ausili tecnici, peraltro già previsto dalla legge finanziaria 2006 – art. 292 comma b). Ciò permetterebbe “a costo zero” l’eliminazione della quasi totalità delle forniture difformi in quanto ad appropriatezza e congruità, “discrezionali” e di valore talvolta diverso rispetto alla tariffa applicata, che costituiscono il problema più grave dell’attuale sistema.

Le persone disabili hanno il diritto di conoscere con chiarezza e senza ambiguità quali sono i dispositivi a cui hanno effettivamente diritto, senza sottoporsi ad umilianti mercanteggiamenti per sapere se un determinato prodotto può essere ottenuto gratuitamente oppure no, oppure tra quali modelli di ausilio sia possibile effettuare la scelta: conoscere ciò a cui si ha diritto è la base essenziale per rendere il “diritto” realmente esigibile. L’Associazione Luca Coscioni da anni si batte per i loro diritti e per il dovere da parte delle istituzioni di garantire condizioni di vita accettabili, possibili e degne di un Paese sviluppato come l’Italia.

Lettera inviata al Ministro Lorenzin relativamente alla pubblicità del testo aggiornato di LEA e Nomenclatore per il 2016

LA SITUAZIONE NEGLI ALTRI PAESI EUROPEI