Credo possa essere utile riferire una esperienza professionale, dalla quale si possono trarre considerazioni (abbastanza ovvie per gli amici della Luca Coscioni), ma forse non così per molti altri. Ho avuto modo di incontrare due giovani signore con Sclerosi Multipla, lievemente invalidante, le quali sono andate in Ucraina per farsi “curare” con “cellule staminali embrionali”. E per questo hanno pagato salatamente. Faccio una breve introduzione per i non-addetti ai lavori. La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia cronica, infiammatoria mediata da linfociti, caratterizzata dal danno relativamente specifico di oligodendrociti, una famiglia di cellule del sistema nervoso indispensabile, tra l'altro, per la conduzione dell'impulso nervoso lungo gli assoni dei neuroni. La malattia si presenta con deficit neurologici di diverse funzioni (per esempio motorie, sensitive o sensoriali, cognitive, affettive). I deficit possono essere progressivi, più spesso caratterizzati da recuperi parziali o totali, seguiti spesso da ricadute. È questo andamento fluttuante insieme alla varietà di presentazioni della malattia che ha motivato la definizione di “Multipla”. Attualmente non esiste una cura soddisfacente, ma farmaci in grado di modificare il decorso. La ricerca di nuovi approcci terapeutici è molto attiva, e diverse sostanza sono in fase di studio. La ricerca è comunque difficile, tra l'altro, per la peculiare caratteristica di questa malattia di avere recuperi spontanei. Miglioramenti della malattia, imprevedibili, possono essere erroneamente interpretati come ”guarigioni” attribuite all'uso di un farmaco o trattamento. Per questo motivo, nella Sclerosi Multipla in particolare, la validazione di nuove terapie richiede un processo lungo, da percorrere secondo regole rigorose, in gran parte codificate dalla comunità scientifica e gestite ormai da ricercatori con competenze specifiche nel “disegnare” ricerche cliniche. L'approvazione di un trattamento per uso clinico deve passare quindi attraverso fasi codificate, che prevedono la dimostrazione di sicurezza (fase 1), di efficacia su un parametro misurabile rilevante nella malattia (fase 2) ed efficacia clinica (fase 3). Ciascuna fase deve essere sottoposta a regole di “qualità” anche queste in gran parte codificate. Dunque, esistono ricerche in corso e trattamenti già dimostrati efficaci. Questi ultimi sono stati approvati e suggeriti (sotto forma di linee guida o raccomandazioni, definite qualitativamente in base a diversi livelli o gradi di “evidenza” di efficacia clinica) da associazioni o rappresentanze della comunità scientifica o enti governativi. In linea generale, se i dati scientifici a favore della efficacia di un certo trattamento sono ritenuti (non sempre senza controversie) di fornire un livello di evidenza sufficientemente alto di efficacia clinica, quel trattamento sarà “indicato” per la condizione specifica nella quale ha dimostrato efficacia. Attualmente, tra i trattamenti “indicati” per la Sclerosi Multipla sono assenti quelli che prevedono l'uso di cellule. Ma l'interesse per la ricerca è molto alto. Bisogna ricordare che esiste una grande varietà di cellule pluripotenti, varietà di modalità di somministrazione (tempi, concentrazioni, sedi di inoculazione, eventuali pre-trattamenti con immunosoppressori o antinfiammatori da ssociare) e varietà di condizioni di base (stato della malattia, grado di disabilità, ...) in cui le cellule vengono somministrate. Per esempio, molto interesse è rivolto all'impiego di specifiche cellule progenitrici degli oligodendrociti, o di precursori neuronali, approcci che hanno dato buoni risultati sperimentali in modelli animali di Sclerosi Multipla. Negli ultimi anni un trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologo (conosciuto come “HSTC”, per autologous hematopoietic-stem-cell transplant), preceduto da immunodeplezione, è stato considerato come una possibile strategia terapeutica in soggetti con forma grave di malattia, non rispondente a farmaci immunomodulatori o immunosoppressivi. Parzialmente sostenuto da esperienze in modelli animali, questo approccio è considerato ormai da oltre 10 anni, impiegato in oltre 400 soggetti nel mondo, nell'ambito di studi clinici. I dati accumulati permettono di trarre qualche, insufficiente, indicazione sulla sicurezza del trattamento: la mortalità descritta è tra 1 e 6%, da molti ritenuta ancora troppo alta per una malattia disabilitante ma che non comporta rischio di vita. Siamo lontani da avere dati sulla efficacia. Per ottenere questi dati occorrono studi su larga scala, controllati, prospettici. Studi di questo genere pongono problemi etici, organizzativi ed economici di notevole impegno. Quindi esiste molto interesse nell'impego di cellule progenitrici nella Sclerosi Multipla e l'argomento è considerato un promettente campo di ricerca. Tuttavia, molti ritengono prematuro iniziare ricerche cliniche di fase 2 o 3 perchè prima è necessario superare gli studi di sicurezza. Sembra soprattutto necessario acquisire le conoscenze e gli strumenti per saper controllare la proliferazione e differenziazione di queste cellule e prevenire la formazione di tumori (si veda per esempio la review sulla prestigiosa rivista Nature di Lindvall e Kokaia (Nature, Giugno 2006). Se è forse prematuro (e il dibattito è presente) iniziare trattamenti con cellule nell'ambito di ricerche cliniche, è di certo non indicato e scorretto effettuare, o suggerire, un trattamento con cellule al di fuori di trial clinici, opportunamente approvati da Comitati Etici. Ho avuto modo di esaminare la documentazione medica Ucraina (in inglese, verosimilmente una sintesi della cartella clinica) di una delle due signore ricoverate. Si tratta di una scarna pagina nella quale è semplicemente attestato che erano state iniettate in vena “cellule staminali embrionali”. Tutto qui. Tra l'altro l'Istituzione che ha fornito la prestazione in Ucraina apparentemente non ha alcun credito nella Comunità Scientifica. E' verosimile che le due signore siano state truffate. Al momento attuale delle conoscenze il trattamento con cellule staminali embrionali nella Sclerosi Multipla, infatti, non ha passato neanche i preamboli degli studi di sicurezza. Il trattamento in questione non è indicato, è sconsigliato e non opportuno, sia nella fase stabile di malattia che durante ricaduta. Questo trattamento non è stato studiato a sufficienza. Rimangono serie incertezze sulla sicurezza, e non sappiamo assolutamente nulla della eventuale efficacia. Non sappiamo quale sia il destino di queste cellule una volta introdotte nell'organismo umano per via sistemica. Non sappiamo inoltre se raggiungano il tessuto nervoso, se sopravvivano e tanto meno se possano riparare o rigenerare il tessuto. Esiste un ragionevole dubbio che la introduzione di queste cellule provochi tumori. Questo trattamento non deve essere consigliato allo stato attuale delle conoscenze. Consigliarlo è scientificamente e deontologicamente scorretto. Praticarlo, al di fuori di ricerche cliniche approvate da Comitato Etico, è più che scorretto. Allo stato attuale dubito che un Comitato Etico possa approvare uno studio del genere. E comunque la eventuale approvazione dovrebbe essere vincolata a regole e controlli molto rigidi, in centri particolarmente competenti. Le considerazioni che possiamo fare da questa esperienza sono abbastanza ovvie: vietare brutalmente la ricerca, e a priori l'uso potenzialmete terapeutico, delle cellule staminali implica che comunque molte persone si rivolgano altrove. Rivolgersi altrove comporta spese e soprattutto rischi molto seri, per mancanza spesso degli indispensabili requisiti di good clinical practice. Ostacolare la ricerca sulle cellule staminali o pluripotenti comporta anche questo danno. Su Nature Neuroscience Review di Maggio 2009 sono riportate le parole di Obama, che mi sembrano particolarmente appropriate: "...the full promise of stem cell research remains unknown and it should not be overstated" (BBC News, 9 March 2009). Nevertheless, he believes "[most Americans] have come to a consensus that we should pursue this research; that the potential it offers is great, and with proper guidelines and strict oversight the perils can be avoided" (NY Times, 10 March 2009). (Nature Neuroscience Review, May 2009). Volessero i nostri politici avere il buon senso di Obama e dei suoi consiglieri.