Dopo tre anni di legge 40 tutti gli effetti previsti sono oramai realtà, a danno di pazienti e di tecnologie applicate. I divieti della legge sulla PMA hanno indotto un improvviso ed impressionante incremento della entità del Turismo Riproduttivo. Dai dati dell'Osservatorio CECOS, che riportano le informazioni ricevute da 27 centri esteri contattati, i trattamenti eseguiti su coppie italiane sono aumentati da circa 1000 nel 2003 ad oltre 4000 nel 2005 ed il dato è ovviamente sottostimato in quanto parziale. Se si considera che in Italia vengono eseguiti circa 25.000 cicli PMA, si deve constatare che quelli seguiti all'estero sono oltre il 15% del totale.Le tecniche più richieste all'estero sono ovviamente quelle proibite in Italia ( la donazione di gameti e la PGD ), ma varie coppie decidono di espatriare anche per trattamenti leciti (IVF,ICSI), in quanto reputano che i limiti imposti dalla Legge le espongano a minori possibilità di successo. In gran parte di Europa ( a differenza di USA ), la commercializzazione di gameti è proibita e perseguibile anche penalmente. Per la donazione di ovociti, le coppie italiane si recano per lo più in Stati ( Spagna, Grecia, Ucraina) dove Leggi liberali permettono di utilizzare donatrici anonime volontarie ( giovani donne che si sottopongono al ciclo PMA all'unico scopo di donare ovociti ). La improvvisa aumentata richiesta da parte di coppie italiane, da un lato ha fatto raddoppiare i costi di questi trattamenti, dall'altro rischia di promuovere un mercato nero per il reclutamento dei donatori/donatrici, soprattutto dai paesi più poveri. In sostanza, quello che la Legge 40 considera giustamente illecito e perseguibile - la commercializzazione dei gameti- viene in realtà perpetuato all'estero sui nostri connazionali proprio a causa della Legge stessa. Il governo Italiano deve fare una assunzione di responsabilità, sia nei confronti dei suoi cittadini esposti a questo mercato, sia nei confronti della Comunità Europea, dove la immissione di una improvvisa aumentata richiesta può facilmente favorire il mercato nero a danno dei potenziali donatori. Come avveniva in Italia prima della Legge, la donazione di gameti può essere eseguita senza alcun tipo di commercializzazione, ma come atto puro di donazione nel contesto solidale di una popolazione che soffre della stessa malattia: la sterilità. Un Governo democratico ed attento ai bisogni dei cittadini, dovrebbe creare le condizioni per attuare questo tipo di donazione, e non favorire invece la commercializzazione dei gameti, tollerando la migrazione di coppie verso centri esteri. Senza contare che, allo stato attuale, è molto complicato poter risalire al donatore, qualora si rendesse necessario per la salute dei nascituri. Molte coppie scelgono l' espatrio anche per trattamenti leciti in Italia, ma resi meno efficaci da limiti imposti dalla Legge. Centri di bassa qualità oltre confine offrono trattamenti a basso costo per attrarre pazienti , illudendoli che la loro legge più liberale possa di per sé essere garanzia di maggiori possibilità di successo. Il minore costo può spesso nascondere la utilizzazione di procedure meno efficaci e sicure. Eventuali complicanze devono poi essere prese in carico in Italia, con tutte le conseguenze cliniche, sociali e medico-legali che ciò comporta. Minore efficacia dei trattamenti eseguiti in Italia. Per analizzare e comparare la percentuale di successo dei trattamenti si possono utilizzare varie fonti di informazione : i dati dei Registri, i dati pubblicati da studi multicentrici ed i dati riportati da singoli centri.I Registri, per lo più rappresentati da raccolte cumulative non dettagliate, danno chiare informazioni solo sulle tendenze generali. Gli studi multicentrici hanno a disposizione maggiori informazioni relative alle caratteristiche dei pazienti trattati ( età, tipo di infertilità, ecc) e l'approccio analitico è quindi più corretto; i risultati risentono però dalle variabili dei centri coinvolti nello studio. I dati di singoli centri hanno minor valore statistico ( minore numero di cicli), ma rappresentano un contesto più omogeneo. A tre anni dalla approvazione della Legge, i dati derivati dal Registro, dagli studi multicentrici e da singoli centri dimostrano che la efficacia del trattamento si è ridotta. Solo alcune voci isolate affermano il contrario. Si deve sottolineare che una analisi corretta potrebbe essere eseguita solo in uno studio controllato prospettico, ovviamente non effettuabile in Italia. Le informazioni che abbiamo a disposizione sono solo analisi retrospettive. 2a) Registri. I dati del Registro Europeo EIM ( pubblicati annualmente sulla rivista Human Reproduction) mostrano un lento, ma costante aumento delle % di successo sia con la FIVET che con l'ICSI in tutta Europa. Contemporaneamente, si è registrata una riduzione del numero medio di embrioni trasferiti e, di conseguenza, una riduzione delle gravidanze multiple. La associazione di questi due dati ( maggior successo e minori complicanze) è considerata cruciale nell'ottica di un miglioramento generale della qualità dei trattamenti. Molti Stati del Nord Europa( e proprio laddove maggiormente si è sviluppata la politica di trasferire un massimo di 1-2 embrioni) registrano percentuali di gravidanza superiori al 35%, con una incidenza di gravidanze multiple < 1%. In termini di qualità, questo è l'obiettivo da tutti riconosciuto come ottimale. La stessa Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di perseguire questo goal. Anche l'Italia, cha ha partecipato su base volontaria al Registro Europeo, ha continuato a registrare un aumento progressivo nelle percentuali di successo, passando dal 25.9% del 1997 al 28.5% nel 2002. Nella tavola seguente riportati i dati EIM Italiani degli ultimi due anni pre-Legge( 2002 e 2003) ed i dati preliminari del 2004 raccolti dall'ISS nel post-Legge I dati relativi al 2003 e 2004 comprendono un numero maggiore di centri , ma oltre il 40% di questi i Centri esegue meno di 100 cicli all' anno, contro il 13% del 2002. Molti dei nuovi centri che hanno partecipato alla raccolta 2003 -2004 sono probabilmente centri all'inizio della loro attività di PMA o sono centri che dedicano alla PMA solo una minima parte delle loro risorse.. Questo dato può spiegare la riduzione della % di successo nel 2003 rispetto il 2002, riduzione che però non risulta statisticamente significativa . Nel 2004 ( primo anno Post-Legge), la % di successo è invece risultata significativamente ridotta se comparata con l'attività del 2002 (p<0.001), ma anche se comparata con l'attività degli stessi Centri del 2003 ( p< 0.001). Se apparentemente la riduzione può non sembrare così importante, da un punto di vista clinico questa si esprime con centinaia di gravidanze in meno ( meno bambini nati) e da un punto di vista analitico, la alta significatività dei dati conferma che i limiti imposti dalla Legge hanno avuto un chiaro effetto. A differenza degli anni precedente la approvazione della Legge, e mentre in tutta Europa ed in tutto il mondo si continua a registrare un aumento delle gravidanze , l'Italia del dopo-Legge registra per la prima volta una riduzione significativa. Riduzione che potrà diventare ancora più evidente quando avremo a disposizione i dati Europei del 2004. Ricordiamo inoltre che in centri di eccellenza ed in vari Paesi Europei dove esistono regolamentazioni meno restrittive (Belgio, Norvegia, Svezia, Spagna, Slovenia, ecc), la % di successo è superiore al 35%, pur ponendo un limite al numero di embrioni trasferiti per ridurre al minimo il rischio di gravidanza multipla. L'Italia avrebbe l'esperienza e la professionalità per emergere in Europa, e non per retrocedere! 2b) Studi muticentrici. Un primo studio ( Ragni et al, Hum Reprod. 20:2224-2228, 2005) ha coinvolto 7 centri ed ha valutato la percentuale di successo ottenuta con i cicli "freschi" nei primi quattro mesi post-Legge, comparandola con quella registrata negli stessi quattro mesi dell'anno precedente ( pre- Legge). Dallo studio, che ha raccolto 1861 cicli, è risultata una riduzione nel post- Legge simile a quella registrata dalla raccolta a livello nazionale. La differenza non è statisticamente significativa perché riferita ad un numero inferiori di cicli. Un secondo studio di 6 centri ( presentato a vari congressi nazionali ed internazionali) ha analizzato un arco di tempo più lungo ( dieci mesi), un numero maggiore di cicli ( 4164) ed ha valutato la percentuale cumulativa di gravidanza, tenendo in considerazione anche il trasferimento da embrioni/ovociti crioconservati. Ogni ciclo di trattamento offriva nel pre-legge una possibilità di gravidanza a termine pari al 35.6%, contro il 21.5% registrato nel postlegge. I dati preliminari di uno studio di quattro centri mostrano un aumento degli aborti ed un aumento delle gravidanze triple nel post-Legge. ( Lavoro in corso di scrittura) 2c) Dati da singoli centri. Alcuni centri hanno presentato i loro risultati pre- Legge ( % di gravidanza a termine con trasferimento di embrini freschi + embrioni crioconservati) e post-Legge ( % di gravidanza a termine con trasferimento di embrioni freschi + ovociti crioconservati) al congresso annuale ESHRE del 2005 ( a Copenhagen ) e del 2006 ( a Praga). L'European Hospital di Roma ha riportato una riduzione della percentuale cumulativa dal 33.7% al 26.3%. Il S.I.S.ME.R di Bologna, una riduzione dal 32.5% al 21.2%. Uno studio del centro Tecnobios pubblicato su RBM Online nel 2006 sostiene che la probabilità cumulativa non è diversa crioconservando ovociti od embrioni, ma lo studio si riferisce a 7 anni di attività e comprende quindi anche un ampio periodo pre-legge in cui il numero di ovociti da inseminare non era limitato a tre in tutti i casi, ma valutato caso per caso in base alle caratteristiche di ogni singola coppia. Uno studio pubblicato sulla stessa rivista nel 2006 dal centro di Reggio Emilia, afferma che i limiti imposti dalla Legge non hanno avuto effetti negativi sui risultati : la % di gravidanza è anzi aumentata dal 14% al 18%. Non si commenta il fatto che, confrontando i dati del centro con quelli riportati dai vari Registri nazionali ed internazionali, la percentuale di gravidanza offerta è decisamente inferiore alla media, sia nel pre- che nel post- Legge. Dai dati del registro Europeo, solo la Macedonia ha percentuali simili. Per fortuna, anche la media Italiana del post- Legge rimane superiore a quella del Centro di Reggio Emilia. Il dato conferma comunque i timori che da molte parti venivano sollevati e cioè che la Legge 40 avrebbe livellato verso il basso i risultati della PMA. In altre parole, i centri con basse percentuali di successo non avrebbero subito una ulteriore riduzione, ma i centri con percentuali più elevate ( in linea con la media europea o con i Centri di eccellenza) avrebbero visto ridurre le proprie percentuali verso i valori dei centri di minore livello anziché continuare ad operare per un miglioramento ( maggiore efficacia e minori rischi) nell'interesse dei pazienti. 3) La crioconservazione di ovociti La Legge 40 ha vietato una procedura standardizzata ed utilizzata da anni in tutto il mondo ( la crioconservazione di embrioni ) ed ha imposto la applicazione clinica di una procedura considerata ancora sperimentale ( la crioconservazione di ovociti). Sulle coppie Italiane si sta eseguendo una sperimentazione legalizzata dalla Legge e non dalla ricerca scientifica. I dati cumulativi della raccolta Italiana del 2004 hanno riportato una percentuale di gravidanza con ovociti crioconservati del 6%. Alcuni Centri con una lunga esperienza nelle tecniche di crioconservazione hanno dimostrato che si possono ottenere risultati decisamente migliori , anche se difficilmente si potranno raggiungere quelli ottenuti crioconservando embrioni od ovociti fecondati allo stadio di 2 pronuclei. Ma al di là della discussione sulla efficacia delle due tecniche in sé, il divieto alla crioconservazione di embrioni è basato sul principio di evitare la produzione di embrioni in eccesso ed impone quindi un limite al numero di ovociti da inseminare ( massimo tre ). A termini di Legge, il limite deve essere applicato indistintamente in tutte le coppie (indipendentemente dalle loro singole caratteristiche), ed è proprio questo a rendere meno efficace il trattamento PMA. L'esperienza maturata in Italia con la crioconservazione di ovociti deve essere potenziata con studi scientificamente corretti per arricchire il processo PMA di una nuova metodica. Nuova metodica da utilizzare però secondo precise indicazioni mediche e non per imposizione legislativa, sul principio condivisibile di ridurre il numero di embrioni prodotti senza però ridurre la possibilità di dare un figlio alle coppie infertili e senza esporre madre e futuri nascituri a rischi che possono essere facilmente evitati da una corretta pratica medica. È tutto questo che una legislazione che regolamenta la PMA deve promuovere e controllare. * Ginecologa, Responsabile per l'Italia del Registro Europeo sulla Fecondazione Assistita