Documenti base per Riunione di Venerdì 30 Gennaio:

1) prof. Marcello Crivellini “Politica di salute, governo della sanità” ( qui di seguito ed in allegato)

2) Estratto dal documento del dottor Fabrizio Starace (qui di seguito ed in allegato)

3) Una assicurazione obbligatoria per la disabilità? (di Carlo Troilo)

4) Proposta di seminario di Carlo Troilo “Più trasparenza e più informazione per la sanità”(solo in allegato seminario_trasparenza) )

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Sintesi del documento del prof. Marcello Crivellini “Politica di salute, governo della sanità”(a cura di Carlo Troilo)

(Sia la sintesi che il documento integrale sono scaricabili tra gli allegati alla presente pagina)

Il documento traccia una quadro completo del tema sanità/salute, trattando problemi importanti come il costo della sanità, la struttura degli ospedali, il numero eccessivo di medici, ecc.) e formulando una proposta complessiva di riforma del sistema.
La sintesi che segue si limita a due aspetti, cui l’autore attribuisce grande importanza: il problema informazione del cittadino, del tutto insufficiente e non corretta, e quello, ad esso correlato, della sua tutela.

Il consumo di sanità

Nell’ambito di paesi comparabili (ad esempio i maggiori paesi industrializzati) vi sono paesi in cui i cittadini “consumano” (o meglio i medici prescrivono) un numero cinque o sei volte superiore di esami del sangue, il doppio o il triplo di farmaci o di visite mediche, eccetera, rispetto ad altri paesi simili per economia, tradizioni e livello di sviluppo.
Queste enormi differenze non dipendono da alcuna ragione clinica o di salute ma solo ed esclusivamente dal comportamento degli operatori sanitari (medici in particolare), da regole di gestione del sistema sanitario e non ultimo da atteggiamenti “culturali” dei cittadini e dalla loro mancata corretta informazione.

Gli studi mostrano che in generale chi appartiene ad una classe sociale “superiore” propende per un consumo sanitario minore; i meno abbienti, chi ha meno strumenti culturali e minor possibilità informative tende a “consumare” più sanità. Di contro lo stato di salute percepita è invece proporzionale al livello sociale. La spiegazione non è che “i ricchi” si possono permettere più sanità : pur consumando una quantità inferiore di servizi hanno una possibilità informativa superiore che consente loro di scegliere servizi più appropriati e di migliore qualità. Il ricorso agli interventi chirurgici è molto superiore (in alcuni casi quasi doppio) per la popolazione generale rispetto a quanto i medici prescrivono per sé e la propria famiglia.

Nei principali paesi industrializzati in larga misura l’attuale forte differenza nel livello di consumo sanitario non è legato a ragioni di salute ma a fattori di informazione e sociali, oltre che di interesse degli operatori sanitari.
Ai 4 classici determinanti della salute – 1) servizi sanitari; 2) patrimonio genetico; 3) ecosistema; 4) cultura, condizione socioeconomica e stile di vita) - è dunque opportuno aggiungere un altro fattore in grado di amplificare (o, se distorta, ridurre!) il loro effetto: l’informazione.

Spesa sanitaria

Il problema non è il deficit di spesa ma il deficit di informazione da fonte indipendente disponibile sulla salute e sui percorsi di cura. La corsa al consumo sanitario non è motivata da ragioni di salute ma viene principalmente indotta dal sistema sanitario, utilizzando la scarsità e la parzialità di informazione degli utenti, che dispongono di scarsi canali e quasi tutti dipendenti da chi produce e vende sanità a vario titolo (aziende cliniche, farmaceutiche, operatori singoli ed associati).
Questa asimmetria informativa va corretta ed integrata con regole diverse sul sistema e con l’attivazione di centri e fonti di valutazione indipendenti di facile accesso, che pongano il cittadino in grado di conoscere e confrontare il grado di successo degli interventi terapeutici, i reali effetti e le eventuali controindicazioni connesse, il grado di bravura e di esperienza degli operatori, il grado di eccellenza delle strutture, il livello di sicurezza, di aggiornamento eccetera di ogni struttura e servizio. Tutto ciò per mettere i cittadini nelle condizioni migliori per decidere sulla propria salute, operando scelte in base ad informazioni certe ed indipendenti e non basandosi sulle informazioni parziali fornite da chi ha un oggettivo interesse all’estensione dei consumi sanitari, anche se inutili.
Dunque il criterio generale di intervento è non aumentare la spesa ma aumentare quantità e qualità dell’informazione : conoscere gli effetti reali delle possibili cure sulla propria salute e conoscere il livello delle strutture sanitarie per poter scegliere le une e le altre. In generale va definitivamente abbandonato e combattuto il tradizionale approccio autoreferenziale a tutti i livelli che il sistema sanitario applica a se stesso, a scapito degli interessi collettivi e dell’utenza in particolare.

Il Sistema Sanitario italiano.

Il sistema sanitario italiano è un Servizio Sanitario Nazionale, nato sul modello inglese e sviluppatosi in base alle caratteristiche istituzionali e politiche del paese. Tale modello appare bisognoso di integrazioni quanto meno per tre motivi :

• manca un’azione di “indirizzo e filtro” sui consumi
• sono praticamente assenti meccanismi di valutazione
• sono carenti strumenti di tutela a disposizione degli utenti.

La situazione attuale è caratterizzata dal fatto che chi ha interesse a promuovere il maggior consumo sanitario possibile (aziende farmaceutiche, medici, aziende ospedaliere, laboratori, aziende produttrici di dispositivi medici e di servizi) è sostanzialmente libero di
farlo e produce o controlla l’informazione del settore. Regioni e/o governo ogni tanto invocano o programmano “tetti e limiti” che vengono sistematicamente superati. I medici vedono ogni eventuale controllo dei dati come un attentato e non esistono regole reali per verificarne il comportamento. Ciò provoca una obesità sanitaria il cui effetto principale è un danno per la salute dei cittadini e quello secondario un forte aumento della spesa. A ciò concorrono spesso gli stessi utenti che, senza un’informazione corretta ed adeguata, favoriscono questo consumo improprio di sanità.
La soluzione può essere trovata integrando l’attuale sistema con :
1. regole nuove che corresponsabilizzino (anche con un sistema di premi e di penalità) i medici di famiglia sulle prescrizioni, monitorando costantemente i consumi (esempio del sistema sanitario Austriaco)
2. informazione corretta, facilmente accessibile e di fonte indipendente sulla reale efficacia di farmaci e protocolli i termini di salute
3. nuovi canali di indirizzo degli utenti ai settori giusti del sistema, sul modello di quanto sperimentato in altri paesi (esempio dei Walk-in centres e di NHS Direct, centri e un numero verde, aperti tutta la giornata con personale infermieristico esperto in grado di
risolvere problemi più semplici e comunque di indirizzare l’utente al servizio di cui ha reale necessità)
4. istituzione di un centro nazionale di valutazione dei protocolli e delle strutture sanitarie (con indici, stelle…sul modello inglese e recentemente tedesco) che renda disponibili i risultati a cittadini e operatori, che costringa all’abbandono dell’autoreferenzialità in favore di valutazioni indipendenti e il più possibile quantitative
5. ulteriori e più accessibili strumenti di tutela a disposizione degli utenti

Su questo fronte oltre ad un’azione sui prezzi parzialmente già in atto, vanno intrapresi ulteriori interventi, peraltro di facile attuazione :
regole più incisive che aumentino l’utilizzo dei farmaci generici (o equivalenti) rispetto a quelli “di marca” : l’ Italia è il fanalino di coda nell’utilizzo di tali farmaci (meno costosi del 30% e più solo perché il brevetto è scaduto) rispetto agli altri paesi
decisioni più incisive a livello di governo : molti farmaci costano meno in altri paesi EU, tant’è che è in atto il fenomeno del cosiddetto “mercato parallelo”: aziende commerciali (lecitamente) comprano lo stesso farmaco nei paesi dove costa meno e lo rivendono (guadagnandoci) in Italia; perché il Governo non decide semplicemente di fissare il prezzo minimo vigente in Europa?
azione informativa-culturale sulla reale efficacia dei farmaci, di controllo sulle prescrizioni anomale (esempio del sistema sanitario Austriaco) coinvolgendo e regolando l’azione dei medici di base.

Diritti degli utenti

Nella seconda metà degli anni ’90 sono stati introdotti (finalmente) i primi strumenti a disposizione degli utenti: Uffici Relazione con il Pubblico, Carta dei Servizi e poco altro. L’applicazione di questi strumenti è spesso molto tenue, le Aziende sanitarie non hanno molti controlli in proposito e l’informazione ai cittadini è carente; peraltro sono tutti strumenti gestiti da una “parte” (l’Azienda). Ai cittadini spesso non rimane che un’unica via: il Tribunale, cioè un percorso lento, incerto e costoso, in una parola di classe. Sull’esempio di altri paesi potrebbe essere istituito un nuovo canale: uno o più Commissari/Autorità indipendenti (sul modello inglese) con il compito di controllare reclami e segnalazioni e con il potere di intervento sul sistema.

Conclusioni

Dall’esame dei fenomeni e dal confronto dei dati relativi alla salute e alla sanità, nel tempo e fra i diversi paesi del mondo, emergono alcune evidenze :

• la sanità è soltanto uno dei determinanti della salute e non il principale
• il livello di spesa sanitaria italiana è ormai in linea con quella di paesi comparabili
• aumentare ulteriormente la spesa sanitaria avrebbe poco o nessuna incidenza sulla salute
• il livello di consumo sanitario è causato principalmente dal sistema sanitario e dal tipo di informazione disponibile; non risponde a motivazioni di salute
• politiche e scelte sono state sinora influenzate più dagli interessi concentrati della sanità (operatori, strutture, aziende) che da esigenze di salute dei cittadini
• ciò spiega come pur in presenza di forti aumenti di finanziamento (negli ultimi 10-12 anni la spesa sanitaria italiana è quasi raddoppiata in valore assoluto) il deficit non diminuisca
• l’informazione è un fattore essenziale per i comportamenti di sanità e di salute
• in Italia c’è un forte deficit di informazione indipendente sia sulla reale efficacia delle cure, sia sul reale livello di qualità/efficacia delle strutture e dei servizi sanitari
• mancano centri di valutazione in termini di salute
• l’anello debole del sistema è il cittadino, che dispone di pochi e deboli strumenti di influenza sul sistema e di poca o nulla informazione indipendente.

E’ dunque essenziale che da una politica fatta per la sanità si passi ad una politica per la salute. Obiettivi, tempi, spese, risultati devono essere programmati e misurati esclusivamente in termini di salute. E’ necessario invertire il processo : le scelte non devono essere fatte per soddisfare le esigenze interne della sanità, ma per soddisfare reali
esigenze di salute dei cittadini.
A questo scopo non serve aumentare ulteriormente il livello di spesa sanitaria : aumenti di spesa servirebbero solo a mantenere gli attuali equilibri interni; la sanità va invece costretta a ristrutturarsi secondo le esigenze di salute e la loro evoluzione (invecchiamento della popolazione, nuove opportunità di cura, nuovi contributi della ricerca…).

E’ essenziale invece colmare il deficit di informazione, la sua asimmetria e la sua dipendenza.
Gli interventi sul modello di sistema devono dunque agire in questa direzione, creando e rendendo disponibili informazioni e valutazioni indipendenti in termini di salute su ogni protocollo e su ogni struttura.
Attualmente così non è perché l’informazione non è disponibile o non è indipendente ma in mano ai produttori/erogatori di sanità.E’ esagerato parlare di dittatura della sanità sulla salute? Forse sì, forse no.

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Estratto dal documento del dottor Fabrizio Starace (a cura di Carlo Troilo)

(Sia la sintesi che il documento integrale sono scaricabili tra gli allegati alla presente pagina)

Sono almeno quattro i livelli cui estendere il metodo della trasparenza ed accessibilità delle informazioni adottato nell’iniziativa sull’anagrafe degli eletti: quello dei manager aziendali; quello dei dirigenti di unità operativa; quello delle politiche sanitarie in termini di coerenza tra obiettivi dichiarati, risorse disponibili ed esiti di salute nella popolazione servita; quello infine del singolo cittadino.
Livello Manageriale
Creazione di un albo nazionale dei candidati all’incarico di Direttore Generale, Direttore Sanitario e Direttore Amministrativo di ASL, AO, IRCCS Regionali, Agenzie Sanitarie Regionali, con precisazione dei criteri di professionalità ed accessibilità pubblica dei curricula, comprensivi delle informazioni su eventuali conflitti di interesse e sulle attività di formazione ed aggiornamento. Trasparenza sugli obiettivi di mandato e sui risultati conseguiti. Conseguente classificazione delle strutture ospedaliere e di quelle distrettuali secondo il modello dello star rating inglese
Livello Dirigenziale
Pubblicazione sui siti delle ASL e AO dei nominativi dei dirigenti apicali, dei rispettivi curricula, comprensivi della produzione scientifica (H Index), delle informazioni su eventuali conflitti di interesse (es.: incarichi di consulenza retribuiti da Aziende Farmaceutiche) e sulle attività di formazione ed aggiornamento. Trasparenza sugli obiettivi di mandato e sui risultati conseguiti.
Livello delle Politiche Sanitarie e degli esiti di salute nella popolazione servita
Piano Sanitario Nazionale e Piani Sanitari Regionali con obiettivi quantificabili, adeguatamente finanziati (es.: analisi di fattibilità) e scadenzati, con meccanismi di incentivi e penalizzazioni. Valutazione degli esiti di salute nella popolazione servita (es.: sistema di monitoraggio Regione Toscana)
Livello del singolo cittadino
Azioni informative diffuse sulla reale efficacia degli interventi preventivi, diagnostici, terapeutici (es. farmaci per la demenza)

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Una assicurazione obbligatoria per la disabilità? (di Carlo Troilo)

(Il presente documento ed un articolo di approfondimento "L’assicurazione contro i rischi della non autosufficienza in Germania: un bilancio a dodici anni dalla introduzione" di Cristina Fraenkel)

I dati e le previsioni sull’invecchiamento della popolazione in Italia e sul conseguente aumento delle malattie croniche, che comportano molto spesso forme anche gravi di disabilità e/o di non autosufficienza, impongono alla politica di pensare ad una soluzione non episodica di questo problema. Si tratta di trovare le risorse finanziarie - difficili da quantificare senza un approfondito studio ma certamente molto ingenti - necessarie per assicurare ai disabili un livello decoroso di assistenza, alleviando anche le crescenti difficoltà delle famiglie: difficoltà che divengono ancor più drammatiche nel caso degli anziani malati cronici, perché ormai avviene spesso che i loro congiunti siano essi stessi degli anziani con problemi di salute e con scarse risorse finanziarie. Tenendo anche conto della prevista, negativa evoluzione della situazione economica e sociale dell’Italia, appare necessario ed urgente porre in essere una politica di solidarietà tra le generazioni che assicuri a tutti, nelle situazioni di disabilità e per le malattie legate all’età avanzata, una vita degna di un paese civile e la liberazione dalle innumerevoli situazioni di vera e propria angoscia esistenziale che sempre più si moltiplicheranno in futuro.
Queste pagine si articolano in tre articoli. Il primo (“Invecchiamento della popolazione, aumento della disabilità e costi connessi”) si basa su dati dell’ISTAT e su due recenti studi: del CER, sulla situazione della salute in Italia e sul ruolo dei farmaci, e del CENSIS, sull’Alzheimer. Il secondo articolo illustra la soluzione adottata a partire dal 1995 in Germania, dove è stata istituita la cosiddetta “quinta assicurazione obbligatoria”, a copertura delle esigenze dei disabili. L’articolo è la sintesi di uno studio di Cristina Fraenkel, ricercatrice della Accademia Europea di Bolzano, che ringrazio per avermi consentito l’utilizzo dei brani salienti del suo saggio. Il terzo articolo riguarda la recente riforma della “quinta assicurazione”, attuata dal ministro della Salute Ulla Schmdt (SPD) ed entrata in vigore il 1° luglio del 2008. Ho ricavato le relative notizie dalla lettura dei principali giornali tedeschi.
Il mio intento è quello di chiamare gli esperti di disabilità a valutare la possibilità di “importare” in Italia – come già avvenuto in Austria – il modello tedesco.
Invecchiamento della popolazione, aumento della disabilità e costi connessi.

Aspettative di vita
In Italia, la speranza di vita alla nascita stimata per il 2007 è risultata pari a 78,6 anni per gli uomini e 84,1 anni per le donne, con un incremento rispetto ai valori del 1974 di 8,7 anni per gli uomini e di 8,1 anni per le donne. A tale fenomeno si è sovrapposta una riduzione dei tassi di fertilità che ha comportato un radicale mutamento della struttura demografica, provocando un sostanziale invecchiamento della nostra società. Il fenomeno – comune a gran parte dei paesi europei - è stato particolarmente forte in Italia dove, nell’arco di 11 anni, si é registrato un incremento di 3 punti percentuali della popolazione con 65 anni e oltre (dal 17 per cento della popolazione totale nel 1996 è diventata il 20 per cento nel 2007) a cui è corrisposta una diminuzione di un punto percentuale della popolazione fino ai 14 anni di età (dal 15 al 14 per cento) e di 2 punti percentuali di quella attiva, dai 15 ai 64 anni (dal 68 al 66 per cento della popolazione totale). Il fenomeno, infine, è destinato ad acuirsi nei prossimi decenni: secondo le stime disponibili, infatti, tra il 2030 ed il 2040 la popolazione anziana aumenterebbe sino a ricoprire il 30 per cento della popolazione totale, a scapito di quella in età lavorativa (ed anche contributiva) che si ridurrebbe nella stessa misura.
L’invecchiamento della popolazione comporta non solo una più elevata domanda di ricoveri ospedalieri e di prodotti farmaceutici, ma anche una maggiore spesa per il trattamento della disabilità, molto spesso determinata dalle patologie cronico-degenerative che generalmente si accompagnano ai guadagni nell’aspettativa di vita (nel 2006 in Italia c’erano 2,8 milioni di disabili, di cui 2 milioni di anziani).

Malattie croniche, disabilità connessa e stima dei costi
In Italia, le malattie del sistema circolatorio provocano il 41 per cento dei decessi totali, mentre le neoplasie il 30 per cento. Le malattie respiratorie rappresentano la terza causa di morte (circa il 6 per cento del totale). Molte di queste malattie spesso condizionano in modo permanente la qualità della vita degli individui colpiti. Esse risultano fortemente associate a situazioni di disabilità, che rendono necessaria l’erogazione di ulteriore assistenza. In particolare, tra le persone che presentano problemi di disabilità è molto elevata la quota di coloro che sono affetti da malattie croniche gravi (59,4%) o sono multicronici (62,2%). Tra le patologie croniche cresce il peso di quelle neuropsichiatriche (soprattutto Alzheimer e Parkinson) che causano circa il 25 per cento del totale delle disabilità “indotte” e delle situazioni di non autosufficienza.
La stima dei costi arrecati alla società deve considerare anche gli oneri derivanti dai diversi trattamenti che il nostro ordinamento prevede al loro verificarsi. In caso di invalidità e di danni allo stato di salute verificatisi nel corso dell’attività lavorativa, sono previste erogazioni monetarie, di natura contributiva. Si tratta delle pensione di inabilità, nel caso sia accertata un’infermità fisica o mentale tale da provocare un’assoluta e permanente impossibilità a svolgere qualsiasi attività lavorativa, dell’assegno ordinario di invalidità, nel caso la capacità di lavoro sia ridotta permanentemente a meno di un terzo, e delle indennità per malattie sul lavoro e professionali. Nel 2006 i beneficiari della pensione d’inabilità e dell’assegno di invalidità sono stati poco oltre 1,9 milioni di individui, mentre quelli delle prestazioni indennitarie (rendite per infortuni sul lavoro e malattie professionali) sono stati 983 mila, per importi erogati pari rispettivamente a 13,3 miliardi e 4,3 miliardi di euro, per un totale di 17,6 miliardi, che vanno a sommarsi agli oltre 100 miliardi assorbiti dal Sistema Sanitario Nazionale. La distribuzione per età dei beneficiari e delle erogazioni risulta concentrata, in particolare per le prestazioni di invalidità, sulla popolazione anziana come è mostrato dai due ordini di dati seguenti, relativi al 2005. 1) Pensioni e assegni di invalidità: beneficiari 2.069.001 (di cui 778 mila tra i 65 e i 79 anni; 866 mila oltre gli 80 anni). Costo totale: 22.620.000 euro; importo medio 10.930. 2) Prestazioni indennitarie: beneficiari 1.024.089 (di cui 383 mila tra i 40 e i 64 anni; 420 mila tra i i 65 e i 79; 149 mila oltre gli 80). Costo totale: 13.638.000 euro; importo medio: 13.317 euro.
 

A queste prestazioni occorre aggiungere le due componenti non sanitarie della spesa per Long Term Care. La prima è costituita dalle indennità di accompagnamento, ossia le prestazioni monetarie, di natura non contributiva, che sono erogate ad invalidi civili, ciechi civili e sordomuti, accertate le limitazioni psico-fisiche che ne causano la condizione di non-autosufficienza. Nel 2006 i beneficiari delle indennità di accompagnamento sono stati 1,5 milioni, per una spesa pari allo 0,7% del Pil. La seconda è costituita dalle prestazioni socio assistenziali, prevalentemente in natura, a favore dei disabili e degli anziani non autosufficienti erogate dagli enti locali. Nel 2006 tale spesa è stata di circa 2,1 miliardi di euro pari allo 0,14 del Pil. Secondo i dati della Ragioneria Generale dello Stato, la dinamica demografica attesa comporterà un aumento della spesa per Long Term Care, che nel 2050 dovrebbe raggiungere il 2,8 per cento del Pil, con un incremento del 75% rispetto al livello del 2006. Mentre per la componente sanitaria si stima un aumento nel 2050 all’1,3% del Pil, 0,5 di Pil in più rispetto al 2006, le indennità di accompagnamento e le altre prestazioni socio-assistenziali sono previste aumentare rispettivamente all’1,2 e allo 0,3% del Pil. Si prevede una ricomposizione del peso delle diverse componenti, che avvantaggia le indennità di accompagnamento, e della spesa complessiva tra le diverse classi di età, a beneficio degli individui con 80 anni e oltre. Infine, sono significativi i dati sul costo delle giornate di lavoro perse a causa delle malattie croniche in Italia: 2001: 5 miliardi e 110 milioni di euro; 2007: 5 miliardi e 973 milioni di euro.

Alzheimer
Un’analisi accurata dei costi della malattia di Alzheimer in Italia è stata di recente effettuata dal CENSIS (2007). La determinazione del costo sociale della malattia di Alzheimer comporta l’analisi dell’insieme dei costi sostenuti per la cura e l’assistenza al malato sia da quest’ultimo e dalla sua famiglia che dal servizio sanitario e che impattano sulla collettività in generale. Infine, assumono un peso consistente anche i costi cosiddetti intangibili, cioè quei costi che si esprimono in termini di sofferenza fisica e psicologica del paziente e dei suoi familiari e che, sebbene non monetizzabili, sono dotati di grande rilevanza sociale e umana.
La stima dei costi che viene qui di seguito riportata è basata sulle indicazioni fornite in un’indagine dai caregiver*. Il CENSIS aveva già effettuato una simile analisi nel 1999. Il confronto tra i risultati ottenuti nel 1999 con quelli del 2006, per gli aspetti paragonabili, offre una serie di interessanti spunti. I costi diretti a carico delle famiglie (che rappresentano com’è noto effettivi esborsi monetari per l’acquisto di servizi e prestazioni), registrano dal 1999 al 2006 un significativo incremento in termini reali (i valori in lire del 1999 sono stati rivalutati in euro a prezzi 2006), passando da circa 6.300 euro annui a poco più di 10.600. Di fatto, i dati registrano lo spostamento di una parte dei compiti di assistenza e sorveglianza dal caregiver alla badante, che nel computo dei costi si traduce in un passaggio dai costi indiretti a quelli diretti con un ulteriore incremento di questi ultimi, a causa del maggior utilizzo di servizi e prestazioni che richiedono un esborso di denaro.
*Secondo l’ISTAT i “caregiver” – familiari, parenti, amici, vicini di casa e volontari - sono circa 13 milioni, in maggioranza donne sopra la cinquantina. Se per un qualche motivo essi sparissero d'incanto, i servizi di assistenza pubblica non saprebbero certo come sostituirli.